提升病案编码员肿瘤疾病分类能力的探讨

刘 晶 陈 勇

国际疾病分类（简称ICD）自产生至今已有100多年的历史，它是目前公认的卫生信息分类标准[1]。诊断相关组（diagnosis related groups system,DRGs）是将患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统，通过对医疗服务进行客观的评价，进而为预付费制度（prospective payment system, PPS）奠定基础。目前国内外用于DRGs的疾病分组均采用国际疾病分类第十次修订（ICD-10）体系作为依据[2]。

1 ICD-10临床版的制定是DRGs科学实施的基础

为了满足DRGs对临床情况的应用需求，ICD-10临床版应运而生，它是在遵循ICD-10标准要求并不改变ICD-10基本结构的前提下的一种临床应用扩充，在内容和表述形式上有自己的特点，能够满足DRGs的需要。由于严格遵从ICD的扩充要求，ICD-10临床版与ICD-10是完全兼容的，在实施诊断命名和编制细目编码方面，采用ICD-10临床版可以使工作更加规范，从而保障DRGs的科学实施。

2 ICD-10临床版肿瘤疾病分类标准制定原则

2.1 与ICD-10类目亚目含义相同

严格遵从ICD-10的分类原则，使临床版的类目、亚目（即编码的前四位）与ICD-10完全一致。ICD-10临床版肿瘤部位编码有两个轴心，第1个轴心是动态，即恶性、良性、原位、未肯定、继发性；第2个轴心是部位，一般情况下，肿瘤主要是在动态的大组内按部位分类。在少数例外情况下，类目和亚目标题中指出肿瘤的形态学，如：卡波西肉瘤（C46）、血管瘤（D18）等。

2.2 扩充细目，作用升华

ICD-10临床版肿瘤编码在严格遵循ICD-10的扩充要求下，为了充分满足临床工作需要，特对部分细目加以规范。例如，颅面骨恶性肿瘤（C41.01）、颌面骨恶性肿瘤（C41.02）、乳腺继发性恶性肿瘤（C79.81）、生殖器官的继发性恶性肿瘤（C79.82）、其他特指部位的继发性恶性肿瘤（C79.88）等。这种扩充是依据国际疾病分类的分层结构特点，在保持类目含义条件下进行的扩充，具有完全兼容性。

2.3 应用标准化的统一诊断名称

ICD-10临床版肿瘤分类以国家统编教材为依据，对实际诊断名称进行规范统一。例如，教材中说明新近的分类将子宫颈上皮非典型增生和原位癌称为子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN），故将编码为D06.902的子宫颈上皮内肿瘤（CIN）III级的诊断名称更改为子宫颈上皮内瘤变（CIN）III级。与其相同的修改还有外阴上皮内瘤变III级（D07.102）和阴道上皮内瘤变III级（D07.202）。

2.4 结合使用《国际疾病分类肿瘤学专辑》（简称ICD-O）第三版

ICD-10临床版肿瘤部位编码不能体现动态相同但形态学不同的肿瘤（如小细胞肺癌和鳞状细胞肺癌）的区别，而这些信息对于决定如何治疗和进一步研究是非常重要的。临床版利用ICD-O第三版（ICD-O-3）的形态学编码来区分肿瘤的组织学类型不仅对满足临床的治疗与研究有着十分重要的意义，同时也是做好肿瘤登记报告及其统计分析的基本要求。

ICD-O-3对于肿瘤，尤其是淋巴瘤和白血病的形态学编码重新进行了修订，同时认可世界卫生组织对髓样白血病的分类，它包括形态学和细胞生成异常间独特的结合[3]。基于北京市肿瘤登记报告的需要，且能够充分满足临床病理诊断编码需求，ICD-10临床版结合使用ICD-O-3为DRGs的顺利实施提供了有力保障，它的应用必须遵从ICD-10的编码原则，遇有改变动态的形态学编码，其类目编码保持不变。这样的情况在D45、D46、D47的类目说明中有具体解释。

3 正确把握肿瘤分类质量，确保DRGs分组准确

做好肿瘤的疾病分类工作对于肿瘤专科医院以及综合医院的肿瘤患者而言，其重要性不言而喻。为达到DRGs分组以及医疗费用计付要求，努力提高肿瘤疾病分类质量，编码员应做好以下几点：

3.1 肿瘤患者主要诊断的选择

主要诊断是病案首页中的重要信息，是疾病分类的依据。编码员应在临床医师准确填写的前提下，认真核实把关，参阅病案实际内容，确保诊断编码无误[4]。一方面，根据卫医发[2001]286号文件《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》要求，主要诊断判定原则是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗费用最多，住院时间最长的疾病诊断。另一方面，恶性肿瘤主要诊断的选择必须遵循以下规则：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断；当对恶性肿瘤进行放、化疗时，恶性肿瘤放、化疗即为主要诊断；当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前或术后放、化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。即使患者做了放、化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作，主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤；当治疗针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。

3.2 肿瘤编码的查找步骤

对肿瘤编码时，除了部位以外，编码员还必须考虑形态学和动态。首先要做的就是参考在字母顺序索引中对肿瘤形态学的描述[5]。查找肿瘤编码的步骤如图1所示。

图1 肿瘤编码查找流程

在肿瘤表中，要注意特指的组织，如皮肤、骨、结缔组织等。当部位标有＃号时，如果肿瘤的类型是一种鳞状细胞癌或一种上皮细胞癌，则应分类于这些部位的皮肤恶性肿瘤，但如果肿瘤的类型是一种乳头状瘤，则应分类于这些部位的皮肤良性肿瘤。除了骨内性和牙源性以外，部位标有◇符号的任何类型癌和腺癌均应认为是从一个未特指的原发部位转移而来，并编码于C79.5[6]。结缔组织的肿瘤（血管、滑囊、筋膜、肌肉、周围神经、交感和副交感神经和神经节、滑膜、腱等）或形态类型表明为结缔组织的肿瘤，应按“肿瘤，结缔组织”查找编码，以防出错。血液性的肿瘤有自己的独立分类，其部位编码不在肿瘤表中而在每种血液肿瘤的形态学后直接给出。

仅根据临床诊断，无细胞学或病理学检查而诊断为恶性肿瘤的形态学编码应为M8000/3。虽然没有病理学诊断，但有细胞学或血片检查的恶性肿瘤，形态学编码使用M8010/3。在实际工作中，病理诊断如有明确的、具体的、更加特异性结果，编码时则不应该使用8000/3及8010/3等宽泛编码。肿瘤的ICD-10部位编码应做到精确，减少亚目.9的使用。

3.3 临床版肿瘤分类的注释和类目说明应仔细阅读

在ICD-10临床版肿瘤分类的注释中，对于肿瘤的动态、功能活性、形态学、亚目的使用、交搭跨越的使用、异位组织的恶性肿瘤、字母顺序索引在肿瘤编码方面的应用以及结合使用ICD-O-3均有非常详尽的解释，编码员在熟读这些注释的基础上一定能够熟练掌握肿瘤的编码原则和要点，经过科学分析和判断，最终得出正确编码，确保肿瘤疾病DRGs分组准确，满足肿瘤疾病登记上报。

3.4 对改变动态的部位编码加以留意

在与临床版结合使用的ICD-O-3中，从交界恶性改变为恶性的术语应引起编码员的高度重视，因为它们的部位编码在临床版的肿瘤分类中位于动态未定或动态未知的肿瘤（D37-D48）中。其中D45-D47类目形态学编码的动态已从/1改变为/3，为了不违背ICD-10的编码原则，它们的部位编码D45-D47继续使用，尽管此编码为动态未定或动态未知。例如，真性红细胞增多症，它的形态学编码从M9950/1改变为M9950/3，但它的部位编码D45继续使用，尽管此编码为动态未定。

综上所述，随着以DRGs为基础的预定额支付方式在北京市的推广应用，国际疾病分类（ICD-10）作为DRGs分组的基础，对医疗保险成本核算产生了根本影响。ICD-10临床版的制定与应用，为DRGs的科学实施提供了重要保障，其肿瘤疾病分类的质量则直接影响肿瘤患者的DRGs分组和医疗费用计付。因此，提高ICD-10肿瘤疾病分类质量是为肿瘤患者、医院、医保部门争取合理利益的关键所在，也是病案编码员为保障DRGs科学实施应尽的职责。

[1]董景五.疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10第一卷[M].2版.北京:人民卫生出版社,2008.

[2]朱士俊.医疗费用支付方式改革-DRGs简介[J].中华医院管理杂志,2006,22(10):664-665.

[3]董景五.国际疾病分类肿瘤学专辑:ICD-O [M].3版.北京:人民卫生出版社,2003.

[4]王文达,达汉玲,秦安京.主要诊断选择与编码的分析[J].中国病案,2008(12):21-22.

[5]罗薇. 谈肿瘤的形态学编码-M编码[J].中国医院统计,2008,15(2):182-183.

[6]董景五.疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10第三卷[M]. 2版.北京:人民卫生出版社,2008:1364.