非酒精性脂肪性肝病常见中医证候类型及证候要素的现代文献研究

陈剑明 张声生 吴震宇

1.北京中医药大学 (北京，100029) 2.首都医科大学附属北京中医医院

非酒精性脂肪性肝病 (nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一种无过量饮酒史的肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征，已经成为消化、内分泌、心血管、遗传、营养多学科共同关注的重要问题。目前NAFLD在全球普通人群中患病率约为20%～30%，且有逐渐增高的趋势［1］。随着我国生活水平的提高、生活习惯与饮食结构的改变，NAFLD发病率亦呈逐渐上升趋势。西医对于NAFLD的治疗以生活方式的干预 (包括节食和锻炼)为主，最近研究显示二甲双胍、噻唑烷二酮类等改善胰岛素抵抗药物、维生素A、C、E，乙酰半胱氨酸等抗氧化剂，他汀类降脂药等具有一定改善肝脏脂肪变作用，但或因药物的肝毒性，或因疗效尚不肯定，均不能有效防止NALFD的发展，临床尚未普遍应用［2，3］。中医药对本病的治疗有一定的优势与经验，但目前中医领域对本病的辨证认识缺乏统一的见解，影响了中医药治疗的深入研究与临床疗效的提高。本研究在遵循循证医学原则下，拟通过文献整理对NALFD的证候进行分析，总结其常见证候及证候要素的分布规律，以期为临床治疗提供一定的理论基础。

1 资料与方法

1.1 资料来源 对1979年-2011年《中国学术期刊全文数据库》(CJFD)、《中国生物医学文献数据库》(CBM disk)、《中文科技期刊数据库 (全文版)》所收录的涉及非酒精性脂肪肝中医症状的文献 (包括文献研究和临床研究)，以及未发表的相关研究生论文进行检索。

1.2 文献检索方法 进入上述文献数据库的电子检索界面，以“非酒精性脂肪性肝病”或“NAFLD”为题名或关键词进行一次检索，然后在检索到的文章中分别用“中医”、 “证候”、“症状”、“辨证分型”等为检索词进行二次检索。结果共下载符合检索要求的相关文献共计433篇以供分析。

1.3 文献纳入标准 文章内容涉及到西医临床诊断明确的NALFD的中医证候;若文章内容有雷同，经过判断为同一研究后，选择资料最完整的那篇文献进行研究。

1.4 文献处理方法 将文献中涉及到的中医证候选出，同时附上该文献的文题、期刊名称、刊期、页数、作者姓名等文献信息。1篇文章独立成为1段。在全部433篇文献中，证候 (症状)条目共2067条。

1.5 文献数据库的建立

1.5.1 证候名称的规范 按照中医名词委员会颁布的《中医临床诊疗术语》［4］对文献中辨证分型的名称进行规范。对于《中医临床诊疗术语》中未涉及的证候名称再按照《中医诊断学》［5］、《中医证候鉴别诊断学》［6］进行规范。如湿热内蕴证、湿热积滞证、湿热内阻证等以湿热证计，肝脾不调证以肝郁脾虚证计。对于以上3种规范标准中没有叙述的证候类型按原文献予以保留，如气血不调、瘀阻脉络等。

1.5.2 证候要素的分析提取方法 按照《中医诊断学》［5］、《中医药学名词》［7］中对有关证候的概述，同时参考国家“973”计划项目“证候规范及其与疾病、方剂相关的基础研究”中“证候规范与辨证方法体系的研究”课题组对证候要素的初步研究结果［7］，将规范后的证候分解为病位和病性类证候要素两类。例如，脾肾阳虚，经分解后其证候要素就是病位类证候要素脾、肾和病性类证候要素阳虚;阴阳两虚分解的证候要素就是病性类证候要素阴虚、阳虚;对于脾肾气(阳)虚此种情况，分解的证候要素为病位类证候要素脾、肾和病性类证候要素气虚、阳虚，以免频次变少或缺失。对于个别特殊名称给予保留处理。如肾虚分解为病位类证候要素肾和病性类证候要素虚。

1.5.3 数据库的建立 用Epidata2.0建立数据库，由两人分别独立进行数据录入，数据录入后经两次检验，修改至两个数据库完全一致。将Epidata2.0数据库导出。

1.6 统计学方法 应用SPSS软件再次建立统计数据库，进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 证候类型的分布 从纳入分析的文献中共获取168个证候类型，经过证候规范后归纳为53个证候类型。其累计出现的总频次为2008次，证候的出现频率 (%)=出现频次÷总频次×100%。出现频次在10次以上的证候类型共计25个，出现总频次为1802次，累计频率为89.74%。频次在10次以下的证候共计28个，其出现的总频数为206次，累计频率为10.26%。详见表1。

表1 出现频次10次以上证候类型的分布情况

2.2 证候要素的分析 从纳入分析的文献中共提取出证候要素18个，其出现的累积总频数为4434次。其中病位类证候要素8个，出现的累积频数为2209次，频率为49.81%;病性类证候要素10个，出现的累积频数为2225次，频率为50.19%。结果见表2、表3。

表2 非酒精性脂肪性肝病病位类证候要素的分布情况

表3 非酒精性脂肪性肝病病性类证候要素的分布情况

3 讨论

实现中医学标准化和现代化的重要步骤在于中医病、证和症状的规范，故积极开展及建立规范化的证候诊断标准有利于本病的深入研究和多中心协作，同时为临床治疗提供一定的理论基础。从对NAFLD的现代文献进行研究表明，其有关文献中出现证候的多样性，反映了该病的复杂性及临床辨证缺乏统一性的现状。由于各地医家因学术思想或学术流派的不同，导致辨证的差异，同时有关本病的中医证候名称没有统一的规范，国家标准、行业标准不普及，迫切需要规范辨证标准，从而有利于指导临床医疗和科研实践。

本文数据统计结果表明，各医家辨证结果有邪实、有正虚，或虚实夹杂均较多见。其中出现频率≥5%的证候依次为肝胆湿热、肝郁脾虚、肝气郁结、肝肾阴虚、脾胃虚弱、肝郁痰阻，其中邪实以肝胆湿热、肝气郁结、肝郁痰阻多见;正虚以肝肾阴虚、脾胃虚弱多见，虚实夹杂证以肝郁脾虚多见。肝胆湿热证出现最多，这与湿热为本病发病之标的思想基本一致。

从证候要素的角度去分析，病位类证候要素出现频率≥5%分别是肝、脾、胆、胃、肾，病性类证候要素出现频率≥5%分别是湿、热 (或火)、气滞、痰、虚、血瘀，基本符合中医理论对NAFLD的认识。湿热为本病发病之标，病位在肝，同时与脾、胆、胃、肾密切相关。根据文献中规范后的53个证候类型，归纳出证候要素19个。这些证候要素根据一定组合规律构成不同临床实际中的多种证候类型。可见，证候要素比证候类型更具有简洁性、灵活性。但目前归纳出的18个证候要素，也反映出一些内容需要进一步规范。如病性类证候要素“虚”的出现频次虽较高，但表述中未明确说明是什么虚，气虚、阳虚、阴虚的可能性都有。以上说明各地医家在辨证时对本病有关病变部位及一些病性的表述还存在不确切、不规范的现象。

综上所述，NAFLD的中医证候类型繁多，而证候要素相对简约。辨证论治是中医的特点，通过对证候要素的研究，可以起到执简驭繁的作用。故通过对证候要素的提取，将多维多阶的辨证方法体系进行降维，能更好地体现中医理论思想，又可增加临床实用性和可操作性，为临床治疗NAFLD提供一定的理论基础［9，10］。

［1］中华医学会.临床诊疗指南［M］.北京:人民卫生出版社，2005:75.

［2］何兴祥，文卓夫，陈垦.循证消化病学［M］.北京:清华大学出版社，2008:131-142.

［3］中华中医药学会脾胃病分会.非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见［J］.北京中医药，2011，30(2):83-86.

［4］国家技术监督局.中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分［S］.北京:中国标准出版社，1997.

［5］季紹良.中医诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:135-161.

［6］姚乃礼.中医证候鉴别诊断学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2005.

［7］中医药学名词审定委员会.中医药学名词［M］.北京:科学出版社，2004:58-80.

［8］朱文锋.证素辨证学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:162-229.

［9］王天芳，杜彩凤，王庆国，等.基于症候要素及病证结合建立证候诊断标准的思路［J］.中西医结合学报，2009，10(7):901-904.

［10］张声生.中西医结合诊疗溃疡性结肠炎［J］.中国中西医结合杂志，2008，28(9):782-783.