腹部手术后肺并发症的临床分析①

李进军，伍冀湘，梁杰雄

随着医学发展，腹部外科手术的适应症范围逐渐扩大，但腹部手术后肺部并发症的发生率仍高达30%，居腹部外科手术后并发症的首位[1]。全麻腹部手术患者术后早期常因呼吸道分泌物引流不畅和肺功能明显降低，造成肺部感染、肺不张等术后肺部并发症。本研究回顾性分析全麻下行腹部手术患者的资料，分析年龄、性别、吸烟史、手术时间、手术部位、术前肺功能指标及术前术后血气分析监测等因素对腹部手术后肺功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择北京安贞医院2007年1月～2011年10月193例腹部手术患者，其中男性115例，女性78例，年龄25～81岁，平均56岁。所有患者均采用全身麻醉，具备完善的术前体格检查、肺功能检查，术前术后监测血气分析。患者施行手术方式、肺并发症等情况见表1。

表1 入选患者的基本情况(n)

1.2 方法 根据术后是否发生肺并发症将患者分为肺并发症组和无肺并发症组。肺部并发症的判定标准：①体温≥38℃持续超过24 h或血白细胞≥11×109/L；②有下列症状之一：呼吸急促(呼吸频率≥25/min，持续超过24 h)，咳嗽伴痰量增多、颜色改变，排除心源性因素；③有肺部特异性指标之一：新出现的肺部体征(罗音、呼吸音减弱或管样呼吸音)，低氧血症(血氧饱和度≤92%，持续超过24 h)，排除心源性因素；④有实验室或X线证据之一：胸片新出现的浸润、实变、不张影像或痰培养发现致病菌。当①、②、③同时出现，或①、②、③至少出现1个并有④时即诊断为术后肺部并发症。这一诊断标准包括了具有临床意义的肺不张及其感染性肺部并发症[2]。

分析两组患者的年龄、性别、吸烟史、手术时间、肺功能指标与肺并发症的关系。肺功能检查采用美国森迪斯肺功能仪，主要分析第1秒用力呼气量(FEV1%)、第1秒用力呼气量与用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、最大通气量(MVV%)、残气容积/肺总量比(RV/TLC%)、肺一氧化碳弥散量(DLCO)。监测血气分析，观察指标主要包括血氧饱和度(SaO2)、动脉氧分压(PaO2)和二氧化碳分压(PaCO2)。监测时间分别为术前1 d及术后1 d、2 d、3 d、7 d。

2 结果

193 例患者中29例发生了肺并发症(15.03%)。其中，上腹部手术26例，下腹部手术3例。发生肺部感染24例，肺不张5例。肺并发症组术后死亡1例(呼吸衰竭)。无肺并发症组无死亡病例。两组患者的年龄、吸烟史、手术时间，术前肺功能中FEV1%、FEV1/FVC%、MVV%，血气分析监测有显著性差异(P＜0.05)。见表2～表5。

表2 两组患者术前临床资料比较

表3 两组患者手术前后SaO2比较(%)

表4 两组患者手术前后PaO2比较(mmHg)

表5 两组患者手术前后PaCO2比较(mmHg)

3 讨论

腹部手术后肺并发症是术后严重并发症，也是患者死亡的一个重要原因。腹部手术后呼吸功能障碍可表现为气道阻力增加、肺顺应性下降、氧合功能下降、肺含水量增加，严重者出现急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征。

肺功能测定可以反映气道阻塞程度、通气储备功能、呼吸肌强度和动力水平，评估手术风险和预测术后肺部并发症。但亦有研究认为，肺功能检查仅能评价老年患者对手术的耐受性，不能预测术后并发症的发生[3]。本研究显示，术后肺并发症可能与术前肺功能有关。本组腹部手术后肺并发症多见于老年人，其中，慢性支气管炎史7例，肺气肿史5例，慢性阻塞性肺病(COPD)史5例，导致患者对手术耐受力降低；同时由于术后呼吸道分泌物增多，患者术后伤口疼痛、咳痰无力，痰堵气道等原因，均可导致术后肺并发症，发生率可高达20%～30%[4]。

有研究显示，麻醉、手术时间与术后肺功能损害和急性肺损伤的发生和发展有关，其中气道压力过高和分泌物过多是重要的危险因素[5]。肺功能异常与吸烟指数呈正相关[6]。本研究显示，手术时间和吸烟史与肺并发症有关。因此，术中应尽量缩短麻醉诱导期，改善肺微循环[7]。

腹部手术患者的低氧血症可能由术后肺功能明显下降所致[8]。某些患者由于低通气状态而发生肺不张和肺炎等呼吸系统并发症[9]。本研究显示，肺并发症组术后SaO2、PaO2低于无肺并发症组，PaCO2高于无肺并发症组。术后仍继续机械通气者，可参照动脉血气及患者意识恢复，掌握停机及拔除气管插管的恰当时机。术后督促、指导、协助患者做各种深呼吸运动及咳嗽排痰，预防呼吸道分泌物的潴留。

合理、有效应用抗生素的基础是针对病原菌选择抗生素。但在明确病原菌之前，一般先选用广谱抗生素。老年人应避免应用氨基糖甙类药物。大环内酯类、氯霉素等对肝脏有一定损害，应避免应用。由于抗生素的广泛应用，肺部感染的菌种也在不断变化，细菌的耐药性也在不断增长，应定期送痰检标本和血培养进行细菌培养和药敏试验，以及时调整治疗方案和判断治疗效果。

充分的术前准备，术前对肺功能的科学评估对正确评价手术风险至关重要。同时，围手术期不能单一根据肺功能指标判断呼吸功能的好坏，应将影像学检查、血气分析、活动情况、临床症状、体格检查等各项指标综合分析，才能做出正确判断[10]。

[1]周永方,金晓东,康焰,等.术后诱发性肺量计训练和雾化吸入治疗对全身麻醉腹部手术患者的临床价值[J].中国呼吸与危重监护杂志,2010,9(5):512-516.

[2]Thomas JA,McIntosh JM.Are incentive spirometry,intermittent positive pressure breathing,and deep breathing exercises effective in the prevention of postoperative pulmonary complications after upper abdominal surgery?A systematic overview and meta-analysis[J].Phys Ther,1994,74(1):3-10.

[3]邬寿贞,张伟,姚德成.老年腹部手术前呼吸功能与术后肺并发症[J].上海医学,2000,23(3):157-159.

[4]Ferguson MK,Durkin AE.Preoperative prediction of the risk of pulmonary complications after esophagectomy for cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2002,123(4):661-669.

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[6]彭云武,蔡鹏,龙志雄.200例肺癌患者肺功能观察[J].中国肿瘤临床与康复,2006,13(1):48-49.

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[10]Tan QY,Wang RW,Jiang YG,et al.Lung volume reduction surgery allows esophageal tumor resection in seleeted esophageal carcinoma with severe emphysema[J].Ann Thorac Surg,2006,82(5):1849-1856.