子午流注蜂针对强直性脊柱炎的疗效及机制研究

温伟强，黄胜光，陈 辉，谭 宁，周汝云，朱辉军

（广东医学院附属南山医院中医风湿科，广东 深圳518052）

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种常见的慢性炎症性疾病，因其病势缠绵，病情反复，夜间疼痛、活动受限或颈腰畸形而影响患者的生存质量。蜂针疗法证实对其有确切疗效[1]。子午流注针法治疗类风湿关节炎疗效显著[2]；但子午流注蜂针疗法治疗AS 临床应用极少。本研究观察子午流注蜂针对AS 的疗效及对患者血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、性激素水平的影响，探讨其产生疗效的机制。为临床上寻找治疗AS 更有效的外治法，提供新的思路和途径。现将研究方法与结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察病例均为2010年10月至2012年4月在我院中医风湿科门诊和住院的患者，共120 例。采用随机数字表法分成3 组。治疗组男28 例，女12例，年龄17～52 岁，平均(26.02±8.17)岁，病程6 个月～24年，中位病程为27.5月；对照1 组男30 例，女10 例，年龄16～51 岁，平均(27.05±8.04)岁，病程7个月～25年，中位病程为28月。对照2 组男32 例，女8 例，年龄19～50 岁，平均(27.06±7.13)岁，病程5个月～27年，中位病程为28.5月。三组年龄、性别、病程等经统计学处理差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 标准

1.2.1 诊断、纳入标准 本研究所选120 例患者均符合AS 病例选择标准：（1） 符合1984年修订的纽约标准[3]；（2）病情处于活动期，即符合下列3 项中的任一项:①晨僵时间＞30 min；②全身疼痛或脊柱疼 痛Likert 4 级 积 分＞2 分；③血 沉 (erythrosedi mentation，ESR)和(或)C 反应蛋白(C-reactive protein，CRP)高于正常。纳入标准：（1）患者知情同意并能按要求定期随访者；（2）能接受和坚持蜂针治疗3个月者。全部符合上述（1）～（2）项者列入研究对象。

1.2.2 排除标准 存在下列情况之一的病例予以剔除：（1）病人有其他自身免疫病、传染病、胃肠道疾病或内分泌疾病或有心、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病及精神病患者；（2）妊娠或哺乳的女性患者；（3） 近3 个月应用过柳氮磺胺吡啶(sulfasalazine，SSZ)、免疫抑制剂以及其他改变病情抗风湿药或糖皮质激素者；（4）患者体温在39 ℃以上伴有难以忍受的全身疼痛或脊柱疼痛和(或)合并有急性虹膜炎，或已发生全脊柱强直、关节畸形和功能严重障碍的AS 晚期患者；（5）病人因为经济等原因不愿参加，或不能坚持随访完成12 周疗程者；（6）对于双氯芬酸钠不能耐受或应用2 周疗效不佳换用其他非甾体抗炎药者；（7）年龄＜16 岁或＞70 岁者；（8）蜂毒过敏者。

1.2.3 纳入标准 2010年10月至2012年4月在我院风湿科门诊或住院符合AS 病例选择标准的患者。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 （1）治疗组：子午流注蜂针法配合辨证取穴治疗。采用子午流注纳甲法择时选穴，穴位选取参考高等中医院校教材《针灸治疗学》：子午流注针法[4]，同时配合辨证取穴：以病变脊柱及其附近的夹脊穴为主穴，颈夹脊、华佗夹脊穴，配合大抒、膈俞、肾俞、秩边、阳陵泉、委中等穴交替进行，再配合阿是穴；骶髂关节疼痛明显加环跳、阴廉；疼痛沿坐骨神经放射加承扶、殷门、委中等穴；双膝关节肿痛的选犊鼻、膝眼穴；颈椎疼痛不适，选大椎穴。平均每次取10 个穴。患者首次蜂针时均需做蜂毒过敏试验，用酒精在患者一侧足三里穴无菌操作后，用镊子夹取一只中华蜜蜂直接蛰刺在穴位上，并立即将蜂刺拔出，15～30 min 后观察其反应情况，无全身反应者，为试针阴性，可接受蜂针治疗。常规治疗操作：用镊子轻夹住蜜蜂的腰部，蛰刺在患者已无菌操作的穴位上，一般留针5～10 min 后，将蜂刺拔出。蜂针治疗后观察15～30 min，若局部红肿直径小，且无全身反应者，可接受常规的蜂针治疗。1 只蜂蛰1个穴位，最初治疗蜂量1～2 只开始，隔次加2～3 只，视患者的体质和病情而定，一天蜂量可达8～20 只，每1～3日蜂疗1 次。

（2）对照1 组：只按辨证取穴蜂针，方法参考治疗组辨证取穴法。

（3）对照2 组：口服柳氮磺胺砒啶（SSZ 上海中西三维药业有限公司生产，批号20100120，规格0.25 g），第1 周每次0.25 g，每日3 次；第2 周每次0.5 g，每日3 次；第3 周每次0.75 g，每日3 次，同时口服双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊75 mg（Temmler Werke GmbH 生产，进口药品注册证号H20100590，每粒75 mg），每天1 次，总疗程≥12 周。3 组均以4周为1 个疗程，观察3 个疗程。

1.3.2 观察指标 观察治疗前及治疗12 周后Bath AS 病情活动性指数(Bath AS disease activity index，BAS-DAI)、Bath AS 功能指数(Bath AS functional index，BASFI)、晨僵时间、全身疼痛和脊柱疼痛Likert 4 级积分（无痛，计0 分; 患者陈述中轴及外周关节痛计1 分；陈述中轴及外周关节痛并医生按压后退缩计2 分；陈述中轴及外周关节痛、医生按压后退缩并逃避计3 分）、患者总体疼痛评价积分（视觉模拟评分（visual analogue score，VAS)、医生总体疼痛评价积分（数字评分法Numericalrating scalle NRS 0 分：无痛；1～3 分：轻度疼痛；4～6 分：中度疼痛；7～10 分：重度疼痛)等7 项指标。治疗前及治疗12 周后检测患者血沉 （ESR）、（反应蛋白CRP）、血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、性激素六项：睾酮（T）、雌二醇（E2）、促卵泡激素（FSH）、泌 乳 素（PRL）、孕 酮（P）、促 黄 体 生 成 素（LH）。每次随访时进行全面的体检和血液、尿液分析等常规检查。试验期间仔细观察药物的不良反应，并详细记录不良反应的类型、严重程度、持续时间及处理经过等。

1.4 疗效标准（自拟）

（1）显效：治疗后BAS-DAI、BASFI、晨僵时间、全身疼痛和脊柱疼痛程度、患者和医生的总体评价积分等7 项指标中有4 项改善超过40%者；（2）有效：上述7 项指标有4 项改善超过20%；（3）无效：疗效未达上述标准者。

1.5 统计学分析

采用SPSS 13.0 统计软件进行统计分析。计量资料数据用“±s”表示，同组治疗前后均数比较采用配对t 检验，治疗前后两组间均数比较采用成组t检验，两组总有效率比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异具有显著性。

2 结果

2.1 3 组临床疗效比较

对照1 组、对照2 组与治疗组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组优于对照组，对照1 组和对照2 组疗效相近。见表1。

表1 3 组临床疗效比较 （例）

2.2 3 组治疗前后评价指标的比较

3 组治疗前后BAS-DAI、BASFI、晨僵时间、全身疼痛和脊柱疼痛Likert 4 级积分、患者的总体评价积分等观察指标有明显改善，治疗前后差异有统计学意义(P＜0.05)；对照1 组、对照2 组的指标下降值与治疗组相比，差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组优于对照组；对照1 组和对照2 组指标下降值相近。见表2。

3 组治疗前后医生的总体评价积分亦有明显改善，ESR、CRP、IL-6、TNF-α、睾酮(T)明显下降，治疗前后差异有统计学意义(P＜0.05)；对照1 组、对照2 组的指标下降值与治疗组相比，差异有的统计学意义(P＜0.05)，治疗组优于对照组；对照1 组和对照2 组指标下降值相近。见表3。

3 组 治 疗 前 后E2、FSH 均 有 上 升 趋 势，3 组PRL、P、LH 治疗前后有下降趋势，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表2 治疗前后BAS-DAI、BASFI、晨僵时间、全身和脊柱疼痛积分、患者总体评价积分比较 （±s，n=40）

表2 治疗前后BAS-DAI、BASFI、晨僵时间、全身和脊柱疼痛积分、患者总体评价积分比较 （±s，n=40）

注：与本组治疗前比较*P＜0.05；与治疗组同时间比较▲P＜0.05。

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表3 治疗前后医生的总体评价积分、ESR、CRP、IL-6、TNF-α、T 的比较 （±s，n=40）

表3 治疗前后医生的总体评价积分、ESR、CRP、IL-6、TNF-α、T 的比较 （±s，n=40）

注：与本组治疗前比较*P＜0.05；与治疗组同时间比较▲P＜0.05。

组 别对照1 组对照2 组治疗组ESR(mm/h)51.47±23.59 32.53±11.52*▲51.39±24.45 31.78±11.36*▲52.36±22.43 20.41±10.57*CRP(mg/L)33.06±12.13 9.67±5.72*▲32.73±11.65 9.48±5.63*▲32.64±11.87 7.15±6.19*TNF-α(pg/mL）46.39±7.57 20.54±4.68*▲45.96±8.25 21.47±3.79*▲47.41±7.26 15.32±4.05*IL-6(pg/mL）193.56±14.82 82.23±5.47*▲195.24±13.56 84.14±4.72*▲190.49±15.45 69.13±5.39*T(ng/mL）9.31±1.24 6.20±1.03*▲9.82±1.22 6.31±1.04*▲9.29±1.16 3.71±0.84*治疗前后治前治后治前治后治前治后医生总体评价积分（分）5.68±0.82 3.34±0.63*▲5.75±0.68 3.27±0.44*▲5.70±0.79 2.04±0.58*

表4 治疗前后E2、FSH、PRL、P、LH 的比较 （±s，n=40）

表4 治疗前后E2、FSH、PRL、P、LH 的比较 （±s，n=40）

注：与本组治疗前比较＃P＞0.05；与治疗组同时间比较▲P＞0.05。

组 别对照1 组对照2 组治疗组治疗前后治前治后治前治后治前治后E2(ng/L）68.32±21.41 70.46±23.15＃▲67.59±22.38 71.37±24.03＃▲68.26±22.13 71.51±20.55＃FSH(MIu/mL）16.21±4.13 17.49±4.21＃▲16.34±4.25 17.53±4.02＃▲15.87±4.38 17.16±4.24＃PRL(ng/mL）12.65±3.41 11.21±3.32＃▲13.02±3.28 11.49±3.17＃▲12.32±3.25 11.09±3.34＃P(ng/mL）0.91±0.35 0.87±0.24＃▲0.94±0.41 0.90±0.53＃▲0.93±0.56 0.89±0.27＃LH(MIu/mL）5.67±1.16 5.43±0.72＃▲5.73±1.24 5.51±0.63＃▲5.64±1.05 5.48±0.61＃

2.3 不良反应

治疗组有4 例(10.0%)发生了不良反应，其中3例出现皮肤瘙痒、皮疹，1 例出现低热；未出现胃肠道反应。对照1 组有5 例(12.5%)发生了不良反应，其中1 例有上腹不适、隐痛等胃肠反应，2 例皮肤瘙痒、皮疹，2 例出现低热。对照2 组有12 例(30%)发生了不良反应，其中7 例有上腹不适、隐痛、恶心等胃肠反应，2 例有肝功能异常，2 例外周血白细胞减低，1 例药物过敏。对照组不良反应发生率高于治疗组。

3 讨论

AS 是累及脊柱和骶骼关节的慢性疾病，发病机制与自身免疫功能相关。现代医学以非甾体抗炎药缓解症状为主，SSZ 是治疗AS 最常用的控制病情药物，具有肯定疗效[5]。但两者均易损害肝肾功能，不宜长期使用。生物制剂对于缓解AS 患者的临床症状有显著疗效，但远期疗效、不良反应及维持用药的时间等尚不明确[6]，其昂贵的价格限制了其长期使用。因此，“简、灵、廉”的治疗方法是临床医生关注的焦点。

AS 归入中医学“骨痹”、“肾痹”范围，病因病机多以“肾虚邪痹”立论，认为肾虚为本病形成的内在因素，风寒湿邪侵入督脉为本病发生的外在条件，治疗多以补肾壮督，祛风除湿，通络止痛为主[7]。蜂针疗法是以蜜蜂的螫器官为针具，对人体相关穴位进行螫刺解除疾苦的治病方法，它集针、灸、药三种作用于一体，操作简便，疗效快捷，费用低廉。“针”的作用是指蜜蜂的尾刺似针，“灸” 的作用是指蜂螫机体后，局部充血红肿，皮温升高，类似温灸效应，“药”的作用是指蜂针液含有多种活性成分，如蜂毒肽、去甲肾上腺素、多巴胺等。蜂针治疗取穴以督脉和背腰部膀胱经穴为主，因此蜂针可通利督脉、鼓舞阳气、活血、散寒、清热除湿[8]。针刺督脉可调畅经气，配合华佗夹脊穴、阿是穴可舒筋止痛，松解韧带，改善脊柱关节活动度[9]。

子午流注针法应用中医学因时制宜原则，人体经脉的气血周流随着时间的不同而有着盛衰开阖的变化，按日按时开穴，穴上有时，时上有穴，把针灸治疗的部位、手法、时机三者融为一体，有助于加强经络的调整作用，达到“通则不痛”的目的，提高蜂针治病的疗效[10]。本研究显示：子午流注配合辨证取穴蜂针疗法对AS 的疗效亦明显优于单纯辨证取穴蜂针法；辨证取穴蜂针组和SSZ 联合双氯芬酸钠组疗效相近；但子午流注配合辨证取穴蜂针组却明显优于SSZ 联合双氯芬酸钠组，且副作用少；因此，突显了子午流注蜂针疗法对AS 有明显的疗效，提示其有较高的应用价值。但本研究同时发现，有部分AS 患者活动期邪实较为突出，湿热证为主，以子午流注蜂针治疗效果差。可见蜂针较适合以肾虚、风、寒、湿证者，故子午流注蜂针法亦要辨别虚实，分清风、寒、湿、热之偏重。

现代研究发现，AS 患者体内多种炎性因子升高，如IL-1、IL-6、TNF-α 等，在AS 的发生和病情进展中起着关键性作用[11]。国外有报道性激素也参与了AS 的发病，Onose[12]等研究发现：血清雄性激素与强直性脊柱炎患者炎症活动相关。本研究表明：子午流注配合辨证取穴蜂针能明显改善AS 的病情活动指标，能降低ESR、CRP、IL-6、TNF-α、T 水平，其疗效优于辨证取穴蜂针组和SSZ 联合双氯芬酸钠组，提示子午流注蜂针可能会抑制AS 患者病情活动过程中产生TNF-α、IL-6、T，从而发挥其抗炎和免疫调节作用，但对性激素中的E2、FSH、PRL、P、LH 无明显影响，这与相关文献报道亦相一致。本文从微观指标上探讨其参与免疫调节、调节性激素水平方面的机制，对其推广有实际意义。

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