脓毒症患者血糖、乳酸、乳酸清除率以及碱剩余的监测及其临床应用价值

张建忠，陈建红，姚炳荣，刘春峰

（如东县人民医院1.检验科；2.重症监护病房，江苏 如东226400）

脓毒症（sepsis）是严重创（烧）伤、休克、感染、外科大手术后常见的并发症，是合并感染的全身性炎症反应综合征（systemic inflammation response syndrome，SIRS）。脓毒症是当前重症监护病房内主要的死亡原因。通过对本院重症监护病房的脓毒症患者进行血糖、动脉血乳酸、乳酸清除率、碱剩余的检测并观察其与急性生理学及慢性健康状况评分（APACHEⅡ）的相关性，探讨其对脓毒症患者治疗效果和预后的监测价值。

1 对象与方法

1.1 对象 ICU2009年1月至2011年2月我院ICU脓血症患者89例（有既往肝病史者除外），肺部感染48例，急腹症31例，全身感染10例；男48例，女41例；年龄15－83岁，平均（52.7±16.3）岁；脓毒症的诊断标准参照2001年美国胸科医师学会和危重病医学会（ACCP／SCCM）会议的定义［1］；对照组81例，男44例，女37例，年龄17－79岁，平均（50.4±16.9）岁；原发病上呼吸道感染35例，肺炎27例，脑炎10例，高热9例。

1.2 方法 被检查患者入住ICU时采肝素抗凝动脉血于美国OPTI CCA血气分析仪检测，同时进行血浆乳酸测定，另取静脉血检查血糖。测定仪器为Vitros－350干式生化分析仪，试剂、质控品为强生公司配套产品。取患者24h内生理参数和生化指标最差值计算APACHEⅡ。所有患者6h后均复查动脉乳酸，并计算6h乳酸清除率：6h乳酸清除率＝［（初始动脉乳酸－6h动脉乳酸）／初始动脉乳酸］×100%［2］。

1.3 统计学处理 采用SPSS14.0统计软件进行数据分析处理，计量资料以（±s）表示，经Kolmogorov检验所有数据符合正态分布，两组间比较采用t检验，3组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用q检验，采用pearson相关进行相关分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组血糖（选取入院后24h内测定的最差值）、血乳酸、碱剩余比较见表1。从表1中可知观察组与对照组的血糖、乳酸、碱剩余和对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.01）

表1 观察组与对照组血糖、血乳酸及碱剩余比较

2.2 观察组按APACHEⅡ评分分值分为3组，各组间血糖、乳酸、6小时乳酸清除率及碱剩余浓度的变化见表2。从表2中可知第二组较第一组，第三组较第二组、第一组血糖及乳酸均相应升高（从表中也可看出脓毒症患者随着APACHEⅡ分值的增高第二组、第三组的血糖均比第一组的要明显增高，但第三组增高的幅度比第二组要低）；而6小时乳酸清除率、碱剩余均相应降低，差异有统计学意义。

表2 观察组APACHEⅡ评分分值与血糖、初始血乳酸、6小时乳酸清除率、碱剩余浓度的关系

2.3 脓毒症患者血糖、乳酸、6h动脉乳酸清除率以及碱剩余与APACHEⅡ分值的相关性分析见表3。从表3中可知脓毒症患者随着APACHEⅡ分值的增高血糖、乳酸均相应增高，呈正相关；6h动脉乳酸清除率及碱剩余与APACHEⅡ分值呈负相关。

表3 APACHEⅡ与血糖、动脉乳酸及其6小时清除率、碱剩余相关性

2.4 死亡组与存活组的APACHEⅡ评分、血糖、乳酸、6小时乳酸清除率、碱剩余比较见表4，从表4中可知死亡组的APACHEⅡ评分、血糖、乳酸均明显高于存活组，而6小时乳酸清除率、碱剩余明显低于存活组，差异均具统计学意义。

3 讨论

有研究表明脓毒血症患者存在炎症介质和细胞因子大量失控释放，形成一系列炎症反应和代谢的紊乱，出现反应性高血糖状态和胰岛素抵抗［3］，从表2可以看出随着患者APACHEⅡ分值的增大，血糖值相应增高，组间比较具有统计学意义，死亡组的血糖值明显高于存活组，差异有统计学意义。应激性高血糖可因血糖过高或持续时间过长而发生高渗血症，致使细胞内脱水，加重循环衰竭，从而使病情加重，多器官功能障碍综合征（MODS）发生率和病死率增高［4］故高血糖宜作为脓毒症患者的早期干预的观察指标。

表4 两组APACHEⅡ评分与血糖、初始血乳酸浓度、6小时乳酸清除率、碱剩余比较

动脉乳酸是无氧情况下糖酵解代谢产物，可以反映组织缺氧代谢状态及灌注不足程度，因此它可作为反映细胞缺氧和组织灌注不良的有效指标［5］，若动脉乳酸水平持续升高表示组织缺氧严重，器官功能异常，临床上动态监测脓毒症患者动脉乳酸可以间接反映其器官功能状态和疾病严重程度［6］。有文献认为6h动脉乳酸清除率同APACHEⅡ一样对严重脓毒症患者的预后有良好预测价值［7］。碱剩余表示血液中碱储备增加或减少的量，可更直接、更快地判断代谢性酸、碱中毒的重要指标，参考值－3～3mmol／L。《2007：严重创伤出血的处理－欧洲指南》［8］明确指出碱剩余为间接评估因组织灌注不足引起酸中毒严重程度及持续时间的敏感指标，可独立预测创伤后并发症及病死率。本文表明脓毒症患者随着APACHEⅡ分值的增高，动脉乳酸也相应升高，二者呈正相关（r＝0.713），而随着 APACHEⅡ的增高6h动脉乳酸清除率、碱剩余下降，二者呈负相关（r分别为－0.647；－0.635），死亡组较存活组患者动脉乳酸显著增高，6h动脉乳酸清除率显著降低，碱剩余也明显下降（P＜0.05），以上结果提示APACHEⅡ及动脉乳酸较高而6h动脉乳酸清除率较低、碱剩余也明显下降的脓毒症患者往往预后差。结合临床发现本组病人6h动脉乳酸清除率＜10%的11例患者全部死亡，同时，存活组的患者早期乳酸清除率也较高。

目前对脓毒症严重程度评价方法以APACHEⅡ评分较为普遍，它已被广泛用于评价疾病严重程度、判断预后，其分值与病情严重程度密切相关，分值越高，病情越重，死亡率越高。但APACHEⅡ评分系统的应用有一定的局限性和受一些指标的限制，另外APACHEⅡ评分系统作为评价患者基础状态和所患疾病严重程度的评分系统，在短时间内，尤其在6h内无法迅速出现评分分值的显著变化，6 h的碱剩余和乳酸清除率不但与病情的严重程度相关，而且与24h的APACHEⅡ评分亦显示一定的相关性，另外有文献认为可将高血糖作为独立危险因素和补充急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）的预后判断标准［9］。所以乳酸清除率联合碱剩余、血糖可以综合评估脓毒症患者治疗的疗效和判断预后，早期对这些因素进行监测并采取及时的干预措施可以提高脓毒症患者治愈率，降低病死率。

［1］Levy MM，Fink MP，Marshall JC，et al.2001SCCM／ESICM／ACCP／ATS／SIS International Sepsis Definitions Conference［J］.Crit Care Med，2003，31（4）：1250.

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［3］Das UN.Critically advances in septicemia and septic shock［J］.Crit Care，2000，4（5）：290.

［4］周刚，张朝晖，龚勋，等.全身炎性反应综合征患者血糖、胰岛功能与肿瘤坏死因子－α变化的研究［J］.疑难病杂志，2007，6（10）：624.

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［9］姚咏明，孟海东.脓毒症高血糖与胰岛素强化治疗策略［J］.中国危重病急救医学，2006，18（2）：68.