地佐辛预防瑞芬太尼复合七氟醚麻醉后诱发痛觉过敏的临床研究

靳红绪 王忠义 张同军 孙学飞 王福朝▲

河北医科大学附属哈励逊国际和平医院麻醉科，河北衡水 053000

地佐辛预防瑞芬太尼复合七氟醚麻醉后诱发痛觉过敏的临床研究

靳红绪 王忠义 张同军 孙学飞 王福朝▲

河北医科大学附属哈励逊国际和平医院麻醉科，河北衡水 053000

目的 评价地佐辛预防瑞芬太尼复合七氟醚麻醉诱发术后痛觉过敏的有效性和安全性。 方法 择期行上腹部手术患者120例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，性别不限，年龄18～63岁，体重47～79 kg，采用随机数字表法，将其分为两组（n=60）：芬太尼组（F组）、地佐辛组（D组）。手术结束前20 min时D组静脉注射地佐辛0.1 mg/kg，F组静脉注射芬太尼 1 μg/kg。 记录苏醒时间（睁眼时间）、拔除气管导管时间，记录苏醒后即刻（T0）、30 min（T1）、60 min（T2）时的视觉模拟评分（VAS）、布氏舒适评分（BCS）及镇静和躁动评分（SAS），记录拔管后呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒、尿潴留的发生情况。 结果 与F组比较，D组的苏醒时间和拔除气管导管的时间缩短（P＜0.05），呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒的发生率降低 （P ＜ 0.05）；T0时两组的 VAS、BCS、SAS评分差异无统计学意义 （P ＞ 0.05）； 与 T0时比较，T1、T2时 F 组的VAS、SAS评分升高，BCS评分降低（P ＜ 0.05）；D 组不同时点 VAS、BCS、SAS评分差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；两组患者无一例发生尿潴留。 结论 手术结束前20 min静脉注射地佐辛0.1 mg/kg可有效减轻瑞芬太尼复合七氟醚麻醉患者的术后痛觉过敏，且不良反应少。

地佐辛；瑞芬太尼；七氟醚；痛觉过敏；镇痛

瑞芬太尼作为一种较为理想的超短效阿片受体激动药，其镇痛作用强，代谢通过组织非特异性酯酶，不受肝肾功能改变的影响，持续输注无蓄积[1]。瑞芬太尼复合七氟醚麻醉具有镇痛效果确切、麻醉维持平稳、苏醒彻底完善等优点[2]，广泛应用于临床麻醉及镇痛治疗的各个领域。有研究表明瑞芬太尼呈剂量依赖的阿片耐受及痛觉过敏现象[3]，其发生机制仍未明确[4-5]。地佐辛是阿片受体激动-拮抗药，主要激动κ受体产生较强的镇痛作用、轻度的镇静，对μ受体有部分激动-拮抗作用，使呼吸抑制和成瘾的发生率降低，且对δ受体活性极弱，不产生烦躁和焦虑感[6]。本研究拟评价地佐辛预防瑞芬太尼复合七氟醚麻醉诱发术后痛觉过敏的有效性和安全性，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级择期行上腹部手术患者120例，经本院医学伦理委员会批准，并与患者或其家属签署麻醉知情同意书，男68例，女52例，年龄18～63 岁，体重指数（BMI）19～26 kg/m2，无近期使用阿片类药物史及相关药物过敏史，无心、肺、肝、肾等重要脏器疾患。采用随机数字表法，将其分为两组：芬太尼组（F组，n=60）、地佐辛组（D 组，n=60）。 两组患者性别、年龄、身高、BMI、ASA 分级及手术时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

术前1 d麻醉医师访视患者，解释术后疼痛状况的评估，介绍视觉模拟评分（VAS）疼痛评分表的使用。术前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g。入室后开放静脉通道，常规监测血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）和呼气末二氧化碳分压（PETCO2），将脑电双频指数（BIS）专用电极分别置于额前和耳前监测BIS。快速诱导采用静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg、异丙酚1～2 mg/kg、顺阿曲库铵0.20 mg/kg，经气管插管后接麻醉剂行机械通气，VT 8～10 mL/kg，通气频率 12～15 次/min，吸呼比 1∶2，氧流量2 L/min，吸入氧浓度100%，调整呼吸参数维持PETCO235～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 麻醉维持：吸入七氟醚至最低肺泡有效浓度（MAC）在0.6%～1.0%，靶控输注瑞芬太尼，效应室靶浓度为 4 μg/L，丙泊酚 2～4 mg/（kg·h），间断静脉注射顺阿曲库铵0.05 mg/kg，术中BIS维持40～60。F组于手术结束前20 min静脉缓慢推注芬太尼1 μg/kg（宜昌人福药业有限责任公司，批号：2111001），D组于手术结束前20 min静脉缓慢推注地佐辛0.1 mg/kg（扬子江药业集团有限公司，批号：11111421），手术结束前30 min停用顺阿曲库铵，手术结束前5 min停止吸入七氟醚及泵注瑞芬太尼。患者清醒，自主呼吸频率＞12次/min，潮气量＞8 mL/kg，呼吸空气时 SpO2＞95%维持 5 min 以上，PETCO2＜45 mm Hg，吞咽呛咳反射恢复即拔出气管导管。

1.3 观察指标

记录苏醒时间（手术结束至患者睁眼时间）、拔除气管导管时间（手术结束至患者拔管时间），记录苏醒后即刻（T0）、30 min（T1）、60 min（T2）时的视觉模拟评分（VAS）、布氏舒适评分（BCS）及镇静和躁动评分（SAS）。

1.4 评分标准

VAS评分标准：0分为无痛；10分为剧痛；0～3分为轻度疼痛；3～6分为中度疼痛；大于6分为重度疼痛。BCS评分标准[7]：0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时剧痛；2分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时不痛；4分为咳嗽时不痛。SAS评分标准：1分为对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令；2分为对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动；3分为嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡；4分为安静，容易唤醒，服从指令；5分为焦虑或身体躁动，经语言提示劝阻可安静；6分需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管导管；7分为拉拽气管导管，试图拔除各种导管，翻越床栏，在床上辗转挣扎。记录拔管后呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒、尿潴留的发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用重复测量资料的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，不良反应比较采用Fisher精确概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者苏醒时间和拔除气管导管时间比较

与F组比较，D组的苏醒时间和拔除气管导管的时间缩短（P ＜ 0.05），见表 1。

表1 两组患者苏醒时间和拔除气管导管时间比较（±s，min）

表1 两组患者苏醒时间和拔除气管导管时间比较（±s，min）

注：与F组比较，aP＜0.05

组别例数 苏醒时间 拔除气管导管时间F组D组60 60 9.2±3.2 6.9±2.8a 12.4±3.5 8.3±2.6a

2.2 两组患者不同时点VAS、BCS、SAS评分比较

T0时两组的VAS、BCS、SAS评分比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）； 与 T0时比较，T1、T2时 F 组的 VAS、SAS 评分升高，BCS 评分降低 （P ＜ 0.05）；D 组不同时点 VAS、BCS、SAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组患者麻醉恢复期不良反应情况比较

与F组比较，D组的呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒的发生率降低（P＜0.05），两组患者无一例发生尿潴留，见表3。

表2 两组患者不同时点VAS、BCS、SAS评分比较（±s，分）

表2 两组患者不同时点VAS、BCS、SAS评分比较（±s，分）

注：与本组T0比较，aP＜0.05

组别例数VAS评分T0 T1 T2 BCS评分T0 T1 T2 F组D组60 60 2.1±1.2 2.2±1.3 3.2±1.4a 2.3±1.2 3.4±1.5a 2.4±1.4 SAS评分T0 T1 T2 2.6±1.3 2.7±1.1 1.6±0.8a 2.7±1.2 1.5±0.9a 2.8±1.0 3.8±0.6 3.9±0.5 5.2±0.4a 3.8±0.6 5.4±0.5a 3.9±0.7

表3 两组患者麻醉恢复期不良反应情况比较[n（%）]

3 讨论

近年来随着快通道麻醉的广泛使用，瑞芬太尼复合七氟醚麻醉方式得到了越来越多的应用[8]。瑞芬太尼静脉推注1 min可达有效浓度，消除半衰期5～8 min，其代谢不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药物的影响，不受肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响，主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢。七氟醚在血液中的溶解度很低，其血/气分配系数为0.63～0.69，很容易在吸入气体和血液中达到平衡，起效和恢复都很快。瑞芬太尼和七氟醚复合平衡麻醉是一种比较理想的麻醉方法，但复合七氟醚麻醉的患者术后易发生躁动，且吸入时间越长，发生率越高[9]，七氟醚麻醉术后躁动的机制也不十分明确，可能原因是苏醒过快，中枢恢复时间不一，大脑皮层尚处于抑制状态时皮层下中枢已被激活，这种功能完整性的缺失影响患者对感觉的反应和处理能力，在某些有害刺激的作用下，中枢神经系统表现为过度兴奋而诱发躁动，其机制有待进一步研究。

多项动物实验和临床研究表明，阿片类药物除了能产生镇痛作用之外还能激活体内的促伤害机制，导致机体对疼痛的敏感性增高，即阿片诱发的痛觉过敏（opioids induced hyperalgesia，OIH）。发生OIH的潜在机制可能与通过G蛋白受体解偶联所致急性的受体失敏感化、环磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP） 途径增量调节、N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受体系统活化以及易化递减有关[10]。OIH的强度与药代动力学关系密切，起效快、短效的药物如瑞芬太尼停药后其促伤害性刺激作用发展的更为迅速、突出。这与治疗初衷相矛盾的现象和相关耐受的产生，在麻醉和慢性疼痛的治疗中已越来越受到人们的关注[11]，术后继发性痛觉过敏会加重患者的痛苦，剧烈的疼痛甚至会造成精神创伤，使患者产生焦虑、恐惧、失眠等。这些改变和反应与术后并发症的发生密切相关，给预后带来不良的影响。

地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，主要激动κ受体，κ受体分布于大脑、脑干和脊髓等，激动κ受体产生脊髓镇痛、轻度的镇静作用，其镇痛强度是哌替啶的5～9倍，由于地佐辛对δ受体无活性，临床无烦躁不安、焦虑等不适感，呼吸抑制及成瘾性的发生率低，可使胃肠平滑肌松弛，减少恶心呕吐的发生率，同时拮抗μ受体，成瘾性小而被列入非麻醉品范畴[12]。静注地佐辛 （0.1 mg/kg）15 min内生效，作用持续约2 h以上，本研究采用了手术结束前20 min静脉注射地佐辛，使其在瑞芬太尼镇痛作用消失前即发挥出最大效能，因而术后镇痛效果好。而单次静脉注射芬太尼后作用时间约为30 min，并且与瑞芬尼同属μ受体激动药，同样会使NMDA电流增强，有学者在动物实验中观察到芬太尼能使大鼠痛阈明显降低，因此该药只是因其镇痛作用而掩盖了痛觉过敏的发生，并未真正消除瑞芬尼所致的痛觉过敏。由于芬太尼激活5-羟色胺3受体（5-HT3受体），导致术后恶心呕吐、瘙痒的发生率增加。本研究结果提示，静脉注射地佐辛0.1 mg/kg可产生较强而持久的镇痛作用，呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒的发生率很低，临床满意度较高。

综上所述，手术结束前20 min静脉注射地佐辛0.1 mg/kg可有效减轻瑞芬太尼复合七氟醚麻醉患者术后恢复期的痛觉过敏，且不良反应发生率低，与芬太尼具有明显的比较优势，可安全用于临床。

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Clinical research of Dezocine in preventing postoperative hyperalgesia induced by Remifentanil-Sevoflurane anesthesia

JIN Hongxu WANG ZhongyiZHANG Tongjun SUN XuefeiWANG Fuchao▲
Department of Anesthesiology,HARRISON International Peace Hospital Affiliated to Hebei Medical University,Hebei Province,Hengshui053000,China

ObjectiveTo evaluate the effects of Dezocine on postoperative hyperalgesia induced by remifentanil-sevoflurane anesthesia in patients.Methods120 cases of upper abdominal surgery,ASAⅠorⅡclass,aged 18-63 years old,weighing 47-79 kg,were randomly divided into 2 groups(n=60):Fentanyl group (group F),Dezocine group (group D).Group D

intravenous injection of Dezocine 0.1 mg/kg and group F received intravenous injection of Fentanyl 1 μg/kg at 20 min before the end of surgery.The emergence time(eyes opening time)and extubation time were recorded.Visual analog scale(VAS),bruggrmann comfort scale(BCS)and agitation scale(SAS)at immediately(T0),30 min(T1),60 min(T2)after emergence from anesthesia,and the incidence of respiratory depression,nausea and vomiting,pruritus and urinary retention after extubation were recorded.ResultsCompared with group F,the emergence time and extubation time were shortened(P＜0.05),the incidence of side effects such as respiratory depression,nausea and vomiting and pruritus was decreased in group D (P＜0.05).There were no significant differences of VAS,BCS and SAS scores at T0between the two groups(P＞0.05).Compared with T0,VAS and SAS scores were higher and BCS scores were lower at T1,T2in group F(P＜0.05),there were no significant differences of VAS,BCS and SAS scores at any time point in group D(P＞0.05).No patients showed urinary retention in both groups.ConclusionIntravenous injection of Dezocine 0.1 mg/kg at 20 min before the end of surgery can reduce postoperative hyperalgesia with little side effects after Remifentanil-Sevoflurane anesthesia in patients.

Dezocine;Remifentanil;Sevoflurane;Hyperalgesia;Analgesia

R614.2

A

1673-7210（2012）08（a）-0088-03

▲通讯作者

2012-03-29 本文编辑：张瑜杰）