瑞芬太尼与右美托咪啶辅助颈丛神经阻滞行甲状腺手术的研究

郭旭东 娄小平 国松 汤新

颈丛神经阻滞是基层医院甲状腺手术常用的麻醉方法，该方法可使患者在术中保持清醒或能与术者对话，有助防止误伤喉返神经。但颈丛神经阻滞下，术者分离和牵拉甲状腺峡部及上极时常引起明显的疼痛和不适，并常发生伴随而来的心率增快和血压增高［1］。盐酸瑞芬太尼是一种新型的阿片受体激动剂，具有独特的药代学特性。它起效快，半衰期短且与用药总量和输注时间无关。这一特性使得该药具有可通过术中快速调整输注速度以满足术中深度镇痛的需要，同时又不引起术后呼吸抑制的优点。在甲状腺手术中更能减少心率增快和血压增高的几率和程度。本文通过杜氟合剂与瑞右合计的对比试验，旨在观察瑞右合计辅助颈丛神经阻滞下甲状腺手术的镇痛效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 单侧或双侧甲状腺肿患者40例，ASA分级I～II级，年龄18～60岁，既往无精神、神经疾病史及心血管病史，无气道压迫或梗阻，术前基础血压＜140/90 mm Hg，均不使用术前药。术式为单侧或双侧甲状腺大部分切除术。40例患者随机分为2组，每组20例，1组为杜氟合剂辅助颈丛神经阻滞组，2组为瑞右合计辅助颈丛神经阻滞组。

1.2 方法 患者入室后开放静脉输液通道，常规监测ECG、SpO2、Bp、HR。以1%耐乐品5 ml+2%利多卡因10 ml行单侧颈丛阻滞(深丛以一点法阻滞C4)。1组于颈丛阻滞后给与氟哌利多2.5 mg iv，杜冷丁50 mg iv镇静镇痛，术中若镇痛不满意可追加杜冷丁20 mg(每次追加的时间间隔不短于30 min);2组在颈丛阻滞后即于微泵输注瑞芬太尼(0.04～0.12μg/kg/min)+右美托咪啶(微泵输注，泵速 0.1～0.25μg/kg/min)镇痛，术中根据手术操作刺激程度和心率、血压等情况调整泵注速度。术中2组患者均予鼻导管吸氧(氧流量2L/min)。

1.3 观察指标［2］①疼痛程度的评估，采用视觉模拟评分法VAS(0=无痛，10=剧烈疼痛)，记录者在T1(切皮时)、T2(即手术最大刺激强度如分离峡部或腺体上极时)的VAS评分;②血压、心率的变化(观察T0即入室时、T1即切皮时、T2即手术最大刺激强度如分离峡部或腺体上极时，3个时间的最高心率和血压);③呼吸频率和氧饱和度;④记录不良反应:恶心呕吐、呼吸抑制、心动过缓、低血压和肌肉强直。

1.4 统计学方法 采用t检验比较组内和组间剂量资料差别，剂量资料以均数±标准差(±s)表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的性别、年龄、体重均差异无统计学意义。

2.2 术中疼痛程度的评估，VAS评分，见表1、2。

表1 T1时两组患者的VAS评分(例)

表2 T2时两组患者的VAS评分

2.3 血压与心率的变化，见表3。

表3 血压与心率的变化(±s)

表3 血压与心率的变化(±s)

注:(MAP单位为mm Hg，HR单位为次/min);*1组:T1、T2血压与心率值与T0相比较，P＜0.05，异;*2组:T1、T2血压与心率值与T0相比较，P＞0.05，差异无统计学意义;*1组与2组相比较:T0时，P＞0.05，差异无统计学意义;T1、T2时，P＜0.05，均差异有统计学意义

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2.4 不良反应与处理

2.4.1 呼吸抑制 1组曾出现呼吸浅慢甚至间停、SpO2下降4例，其中3例SpO2＜95%时唤醒并提醒患者呼吸，血氧即能恢复，1例需面罩加压给氧才能恢复。2组曾出现呼吸浅慢、SpO2降低3例，经唤醒、减量或停药3～4 min均能恢复。两组均未出现术后呼吸抑制。值得注意的是2组3例呼吸抑制均发生在手术刺激强度较小时，这提醒我们瑞芬太尼对呼吸的抑制程度取决于患者的年龄、内科情况，还取决于疼痛及手术刺激强度等因素，及时调整泵注速度可以减少或避免呼吸抑制的发生。

2.4.2 心动过缓与血压偏低 1组出现心动过缓3例，1例HR最低至49次/min，给予Atropine0.5 mg iv后恢复;1例患者出现血压过低(SBP＜90 mm Hg)，给予麻黄素5 mg iv后恢复正常。2组出现心动过缓2例，最低≥55次/min，经减量后3 min内均恢复至60次以上;血压过低者1例，减药后也在3 min内恢复至60以上。

2.4.3 呕吐、恶心各出现1例。

3 讨论

颈丛神经阻滞由于费用相对低廉，并且可使患者在术中保持清醒或能与术者对话，有助防止误伤喉返神经，因而在基层医院的甲状腺手术中广泛应用。但颈丛神经阻滞后常引起交感神经系统的相对亢进，加上其镇痛效果不完善，难以阻断自主神经系统对伤害性刺激的反应，常常发生明显的心血管反应，如心率增快、血压增高，患者也常因疼痛及手术体位的不适感到焦虑不安甚至出现躁动。

以往我科常采用杜冷丁复合氟哌利多辅助颈丛神经阻滞，由于其作用时间较长(30～60 min)，呼吸抑制及减慢心率等不良反应的发生率又随剂量的加大而增高，为兼顾患者安全，术中不能根据手术刺激强度的变化及患者对镇痛要求的不同随时调整血药浓度，因此，其镇静、镇痛效果常不够理想。

瑞芬太尼是一种新型的μ-受体激动剂，主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢，不依赖于肝肾功能。它起效快、消除迅速，重复及长期用药无蓄积作用，并且瑞芬太尼的镇痛效价强度高，其强效镇痛作用，可阻断或抑制自主神经系统和躯体对伤害性刺激的反应，使得患者的血流动力学变化更平稳［3］。右美托咪啶是一种选择性肾上腺素受体激动剂，具有镇静作用。

本文随机选择两组(共40例)患者对照实验，结果表明瑞右合计辅助颈丛神经阻滞下行甲状腺手术具有镇痛效果佳、血流动力学稳定、可控性强因而更安全的有点，较之于杜氟合剂更适用于辅助颈丛神经阻滞。

尽管瑞芬太尼作为一种阿片受体激动剂，其呼吸抑制、心率减慢、低血压、恶心呕吐等不良反应的发生率与同类药品相近，但是研究表明其大多数不良反应(如呼吸抑制、心血管抑制、中枢神经系统的抑制)呈剂量依赖型，减量或停药后短时间内可恢复正常(本组对照实验中也验证了这一点)，因此加强对呼吸和循环等的术中监控和管理，注意观察麻醉深度和手术刺激强度的变化，合理调整泵注速度，即能在保证有效镇痛的同时又能保证患者的安全。而对于甲状腺腺体巨大，压迫气道的患者则应选择气管内插管全麻以策安全［4］。

综上所述，瑞右合计辅助颈丛神经阻滞是甲状腺手术中较为理想的麻醉方法。

［1］张宗旺.瑞芬太尼的临床研究进展.国外医学.麻醉学与复苏分册，1999，20.

［2］F.Servin，et al.Anesth Analg，1999，89:28-32.

［3］Klemola UM.Hiller A-Tracheal intubating after induction of anesthesia inchiklren with propofol-remifentanil of propofol-rocuronium Can J Anesth，2000，47:854-859.

［4］耿志宇.异丙分酚复分太尼或瑞芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合醉的比较.中华麻醉学杂志，2004，24(4):260-263.