高血压脑出血手术治疗时机及手术方式选择对预后影响的回顾性分析

陕西省咸阳市第一人民医院神经外二科（咸阳712000）高长庆 马晓虎 杨少伟 谢 煜 王安帮

我科采用不同的手术方式治疗高血压脑出血患者130例，为探讨不同手术时机及手术方式对此类患者预后的影响，本文进行回顾性的对比分析，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 2005年3月至2011年3月我科收治的高血压脑出血患者130例，所选病例均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议修订的脑出血的临床诊断标准及1999年WHO／ISH标准为高血压诊断标准，所选病例均经头颅CT证实。排除脑干出血及脑干功能衰竭，明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿；其中男78例，女52例，年龄38～75岁，平均60岁；高血压病史5～20年；GCS评分3～5分30例，6～8分100例；头颅CT示基底节出血78例（其中破入脑室20例），丘脑出血25例，脑叶出血10例，小脑出血9例，单纯脑室出血并铸型8例；根据多田公式计算出血量，50～70ml40例，71～100ml79例，＞100ml11例；所有患者中线移位均＞1cm。130例患者根据发病至手术时间分为超早期（出血＜7h）手术56例（A组），早期（出血8～24h）手术40例（B组）及延迟（出血＞24h）手术24例（C组），三组一般资料比较差异无统计学意义。

2 手术方法 ①小骨窗开颅血肿清除术：出血量50～70ml，生命体征稳定的患者，自侧裂分开至血肿腔或在距离血肿最近脑功能哑区用双极、吸引器分开脑组织至血肿腔，尽可能清除血肿，显微镜下彻底止血，创面贴止血纱，血肿腔置引流管；②大骨瓣开颅减压血肿清除术：适合出血量＞70ml，瞳孔散大的患者，在距离血肿最近脑功能哑区用双极、吸引器分开脑组织至血肿腔，完全清除或大部分清除血肿，显微镜下彻底止血，创面贴止血纱，放置引流管；③单侧或双侧脑室穿刺置管外引流术：适合脑室出血为主或脑室铸型患者，置管24h后自引流管内注入尿激酶5万U／d，夹闭引流管2～6h后放开引流。术后患者均给予预防并发症，脱水、止血及神经营养等常规治疗，血压控制在149／90mmHg。

3 评测指标 3组患者均于术后1年随访，按ADL能力分级法评定其生存状况：1级：完全恢复日常生活；2级：部分恢复或可独立生活；3级：需人帮助，扶拐可走；4级：卧床，但保持意识；5级：植物生存状态［2］。

4 统计学处理 采用SPSS13.0进行数据分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

A、B组ADL达1～3级患者比率明显高于C组，病死率明显低于C组；与B组比较，A组ADL达1、2级比率明显增多，病死率比较差异无统计学意义。B组1～3级比率明显高于C组，见附表。

附表 3组不同手术时机患者ADL恢复情况比较（%）

讨 论

高血压脑出血是一类致死率、致残率最高的脑血管病：约35%～52%的患者在发病后30d内死亡，仅20%的患者在发病后6个月能实现生活自理［1］。给国家、社会和众多家庭造成沉重的经济负担。作为脑出血病理生理变化的核心，脑内血肿的发生和演变可以导致中枢神经系统多种原发性和继发性损害。通过外科手术清除血肿不仅可以减轻血肿的占位效应，改善局部缺血，还可以减少血肿分解释放的各种毒性物质造成的间接损害，进而可能提高患者的生存率和生存质量，改善患者的预后［2～4］。目前高血压脑出血的手术方式多样，锥颅血肿碎吸术、钻孔置管血肿引流术加尿激酶溶解术，其操作方便，费用低，但其缺点是因不能在直视下穿刺，再出血可能性大，减压不充分，且血肿难以及时彻底清除。出血部位表浅，量少或高龄患者，应选择小骨窗开颅并在显微镜下操作［5］。因其是在直视下清除血肿和止血，止血彻底，减压充分，副损伤很小。如血肿清除后，脑水肿严重，颅压仍高，可扩大骨窗减压。对于出血部位不深，出血量大，中线移位严重并已有脑疝形成但时间较短的患者以及小脑出血的患者主张采用开颅血肿清除术。以脑室出血为主或脑室铸型患者行单或双侧脑室穿刺置管外引流术，引流出部分血肿及脑脊液，可降低颅压，解除或预防脑疝发生，挽救生命。

本组资料显示，A组预后优于B组，B组优于C组，提示对于脑出血患者及早进行外科干预可以明显降低患者的致残率及病死率。研究证明，脑出血常在发病后20～30min形成血肿，且出血多自行停止，6h后血肿周围发生水肿并逐渐加剧［6］，靠近血肿脑组织出现坏死，12h后出血、坏死相融合，出现病理改变。出血造成的不可逆性脑损伤多发生在约6h，病理生理表现分析，出血后7h内血肿清除效果最理想。超早期手术清除血肿，可以降低颅内压，减轻凝血酶和血红蛋白等物质的神经毒性作用，从而减轻脑水肿程度，改善局部血流，减少血肿周围神经元的损伤，有利于神经功能恢复。可以阻断血肿造成的不可逆性损害，使继发性损害降到最低，以减少病死率及致残率。高血压脑出血急性致死原因多为血肿急性膨胀至脑疝死亡；后期死亡原因多为长期中枢抑制并发多脏器功能衰竭死亡。濒死患者即使经抢救后存活，也多遗留严重功能障碍。病死率及致残率与血肿压迫时间呈正相关。因此脑出血后早期甚至超早期手术，对改善患者预后至关重要。

目前学术界对高血压脑出血的早期外科干预普遍公认。因此对不同的出血部位及出血量，应采用恰当的手术方式及手术时机，进行正确的术后治疗和有力的术后护理，以提高治愈率。

［1］Broderick J，Connolly S，Feldmann E，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults ：2007update：aguideline from the American Heart Association／American Stroke Association Stroke Council，High Blood Pressure Research Council，and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group［J］.Stroke，2007，38（6）：2001-2023.

［2］杨前进，张仁波，胡淑芳，等.高血压性基底节区脑出血的三种不同治疗方案预后分析［J］.中国神经精神疾病杂志，2007，33（1）：35-39.

［3］翟 勇，夏 冰.高血压脑出血外科治疗时机及术式选择［J］.医学综述，2008，14（1）：110-111.

［4］Okuda M，Suzuki R，Moriya M，et al.The effect of hematoma removal for reducing the development of brain edema in cases of putaminal hemorrhage［J］.Acta Neurochir Suppl，2006，96：74-77.

［5］汪海关，戴荣权.高血压脑出血规范化外科治疗的探讨［J］.中华神经外科杂志，2005，25（11）658-659.

［6］王宝华，于国平.不同微创手术治疗重症高血压脑出血的疗效比较［J］.中国全科医学，2008，11（24）：251-252.