经阴道与腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床效果分析

郭哲

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，发病率为20% ～50%［1］，目前主要的治疗手段是手术治疗。随着生活质量的提高和医疗技术的不断完善，子宫肌瘤剔除术由单一的开腹手术向微创方向发展［2］。传统的开腹手术逐步被微创手术取代，经阴道子宫肌瘤剔除术(TVM)和腹腔镜子宫肌瘤剔除术(LM)均为微创手术，在临床上应用逐渐增多，已大大超过开腹剔除子宫肌瘤的例数［3］。为讨论两种术式的临床效果，对我院2008年1月至2011年8月采用这两种术式行子宫肌瘤剔除术患者的手术情况和临床资料进行分析总结，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2008年1月至2011年8月，行腹腔镜子宫肌瘤剔除术及阴式子宫肌瘤剔除术患者共88例:42例行阴式子宫肌瘤剔除术(阴式组)，46例行腹腔镜子宫肌瘤剔除术(腹腔镜组)。患者术前均行妇科检查及阴道超声检查确定肌瘤位置、数目、大小、活动度。术前均常规行宫颈液基薄层细胞学检测(TCT)排除宫颈恶性病变。对月经不正常者常规行宫腔镜检查，必要时诊断性刮宫排除子宫内膜病变。阴式组和腹腔镜组，两组年龄，足月分娩史及肌瘤生长部位比较，差异无统计学意义(见表1)。经阴道组病例选择标准:子宫前后壁肌瘤，活动度良好，阴道伸展性好的患者，最大肌瘤直径﹤10 cm;腹腔镜组病例选择标准:肌瘤位于宫底或前后壁，最大直径﹤10 cm，个数≤3个的子宫肌瘤患者。

1.2 手术方法

1.2.1 阴式子宫肌瘤剔除术 手术方法参照文献报道的术式［4］，术前阴道准备及清洁灌肠等同一般经阴道手术。采用腰硬联合麻醉，膀胱截石位，常规消毒、铺巾、导尿。置阴道拉钩暴露宫颈，根据肌瘤位置选择切开前或后穹窿。肌瘤位于子宫前壁选择前穹窿切开，肌瘤位于子宫后壁选择后穹窿切开，前后壁均有肌瘤者，则需打开前、后穹窿。分离、暴露反折腹膜并切开进入盆腔，切口向两侧延长至3、9点处。进入盆腔后，探查子宫大小、肌瘤位置及数目。催产素20U注射于宫体部，以布巾钳钳夹瘤体，快速剥离肌瘤，止血钳钳夹肌瘤根部，缝扎止血，1-0可吸收线“8”字缝合瘤腔，连续缝合子宫切口;多发肌瘤者，同法处理。触摸整个子宫肌层，无肌瘤残留并观察创面无出血，2-0可吸收线连续锁边缝合反折腹膜及阴道端，放置腹腔引流管，阴道内置络合碘纱条，24～48 h后取出。

1.2.2 腹腔镜子宫肌瘤剔除术 采用喉罩或气管插管全身麻醉，膀胱结石头低臀高位，常规气腹穿刺，气腹压力12～14 mm Hg)，4个穿刺套管(trocar)分别置入脐上缘(10 mm)，左髂前上棘内侧(5 mm)，左下腹(10 mm)，右下腹(5 mm)，常规放置举宫器。催产素20 U，生理盐水100～200 ml稀释后注射于子宫肌瘤周围及基底部，至瘤体包膜变白。超声刀切开肌瘤包膜，深达瘤体，抓钳钳夹瘤体，超声刀沿瘤体边缘凝固、切断周围包膜及基底部血管组织，1号可吸收线内“8”字间断全层缝合子宫切口;如果穿透宫腔，先间断缝合内1/3肌层，对合黏膜层，再缝合剩余肌层。剔除肌瘤由子宫旋切器粉碎后取出，送病理检查。

1.3 观察指标及评估标准 ①手术时间:两组病例均自麻醉成功，手术开始到手术结束计时。②术中出血量按容积法和称重法进行准确评估。③术后病率:术后病率指术后24 h连续2次相隔4 h体温超过38℃，但无感染证据。④术后住院时间。

2 结果

2.1 术中情况 腹腔镜组46例中，除2例为子宫腺肌症，因瘤体较大切除困难中转开腹，其余手术均成功;阴式组无一例中转开腹，术中或术后无并发症发生。阴式组术中出血明显少于腹腔镜组(P＜0.05)，阴式组剔除肌瘤个数明显多于腹腔镜组(P＜0.05)，手术时间及剔除肌瘤最大直径两组无显著性差异(P＞0.05)，见表2。

2.2 术后情况 阴式组术后病率多于腹腔镜组(P＜0.05)，术后排气时间及住院时间无显著性差异(P＞0.05)，见表3。

表1 两组患者一般情况比较

表2 子宫肌瘤两种术式患者术中情况比较

表3 子宫肌瘤两组术式患者术后情况比较

2.3 随访情况 两组患者均于术后1、3、6、12个月门诊随访。两组术前有月经量过多或膀胱、直肠压迫症状，术后症状全部缓解，阴道B超检查均未发现残余肌瘤，术后1个月门诊复查，阴式组阴道穹窿、残端均愈合良好。

3 讨论

阴式子宫肌瘤剔除术和腹腔镜子宫肌瘤剔除术均属微创手术。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术自从20年前开展以来，以其创伤小，胃肠功能恢复快，临床应用日趋广泛［5］，且切口不与外界相通感染机会小，特别对合并盆腔粘连、附件肿块及不孕症检查更为合适。而经阴道子宫肌瘤剔除是妇科微创手术发展的一种新术式［6］，其腹壁无瘢痕，费用低［7］，对腹腔干扰小，创伤小，出血少，术后疼痛轻;另外与腹腔镜相比术中可直接触摸子宫，不容易遗漏深部小肌瘤;同时可直视下缝合子宫切口，缝合牢固，止血确切;并且不需要昂贵设备，有微创效果，切实可行。本研究结果显示:阴式组和腹腔镜组在手术时间、肌瘤大小、术后排气时间、住院时间无明显差异(P＞0.05);但阴式组术中出血量少于腹腔镜组(P＜0.05)，剔除肌瘤数目多于腹腔镜组(P＜0.05);可能与由于镜下缝合达不到直视下效果，对于过大过深肌瘤缝合困难，引起出血增多;另腹腔镜手术不能直接触摸子宫，易对深部小肌瘤造成遗漏。至于阴式组术后病率多于腹腔镜组(P＜0.05)，考虑阴式手术野易被阴道内致病菌所污染，均可诱发术后病率，本研究结果与相关报道为31.1%［8］相近。同时经阴道手术视野小，暴露差，子宫切口与外界相通等的局限性，子宫肌瘤过大(直径﹥10 cm)，位置高，数量多，子宫固定及阴道过紧过深均可导致手术失败［9］。

总之，阴式肌瘤剔除术和腹腔镜肌瘤剔除术各有利弊，不能相互替代，应根据肌瘤的类型、大小、数目及患者的要求选择适当的手术方式，更重要的是根据术者的手术经验及技巧来决定，且术前详细、周密的检查和评估手术，也是保证手术的成功和做到对患者的真正微创的关键。

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［2］Falcone T，Bedaiwy MA.Minimally inva-sive management of uterine fibroids.Curr Opin in Obstet Gynecol，2002:401-407.

［2］费摇冬，宋恩源.经阴道与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术比较分析.中国基层医药，2009，16(7):1295.

［4］Davies A，Hart R，Magos AL.The escis-ion of uterine fibroids by vaginal myo-mectomy;A prospective study.Fertil Steril，1999，71(2):961-964.

［5］郎景和.新世纪的妇科腹腔镜手术.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(11):641-643.

［6］Agostini A，Deval B，Birsan A，et al.Vagi-nal myomectomy using posterior colp-otomy:feasibility in normal practice.EurJ Obstet Gynecol Reprod Biol，2004，116(2):217-220.

［7］Chen C.Laparoscopic myomectomy for large myomas.Int Surg，2006，91(15):77-80.

［8］王兆莉，柳晓春.经阴道子宫肌瘤剔除术后发热的分析及预防.国际医药卫生导报，2006，28(5):29-30.

［9］柳晓春，谢庆煌，陈龙，等.经阴道子宫肌瘤剔除术50例临床分析.中华妇产科杂志，2002，37(9):565-566.