腹腔镜下全子宫切除术后126例临床分析

姚虹 吕小凤 耿英 殷红莉

我院自2008年10月至2011年10月行腹腔镜下全子宫切除术126例，占同期子宫切除术的53.8%，成功率99.2%，均预后良好，无一例死亡病例，无严重的术后并发症。腹腔镜下子宫切除术在三级甲医院已普及，而且累积了丰富的临床经验，已被多数患者认可，但因技术、设备等各种因素影响，在二级医院，尤其是基层医院开展此手术还存在一定限制。本文介绍我院开展腹腔镜子宫切除术3年来的体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年10月至2011年10月我院共行子宫切除术234例，其中子宫肌瘤160例，子宫内膜异位症31例，子宫肌腺症9例，功能失调性子宫出血21例，CIN-III2例，子宫内膜不典型增生4例，其他原因行全子宫切除术7例，腹腔镜全子宫切除术126例(腹腔镜组)腹腔镜手术比例为53.8%，年龄35～60岁，平均年龄46.5岁，既往开腹手术史68例，其中子宫下段剖宫产术38例，异位妊娠14例，卵巢肿瘤手术7例，输卵管结扎术9例。

1.2 仪器设备 德国AX80n公司生产的30度直径10 mm腹腔镜以及全套电视摄像系统，双极电凝钳，美国强生超声刀，气腹机、冲洗器等设备和器械。

1.3 手术方法

1.3.1 开腹手术 108例患者中全身麻醉21例，硬膜外麻醉87例，下腹正中纵切口，探查盆腔，如有粘连情况首先分离粘连，常规切断及缝扎双侧圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管、子宫血管及骶韧带，保留双侧正常卵巢，2/0#微乔线连续缝合阴道断端，常规关腹。

1.3.2 腹腔镜手术 以腹腔镜下子宫切除术为主104例(82.5%)，筋膜内子宫切除术6例，腹腔镜辅助阴式子宫切除术8例，子宫次全切除术8例。基本方法:全身麻醉下取膀胱截石位，建立二氧化碳气腹，脐正中或上缘2 cm做第一穿刺点置10 mm套管针进腹，左右下腹相当麦氏点处做第二、三穿刺点，在左侧耻骨联合上二横指偏外侧做第四穿刺点，主要步骤:镜下操作部分:①探查盆腔，评估病变。②举宫器举宫，协助暴露手术野。③双极电凝两侧子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带，用超声刀切断。④同超声刀切开子宫膀胱反折腹膜，分离宫旁组织。⑤充分暴露血管，双侧电凝双侧主韧带、子宫动静脉，用超声刀切断。⑥台下举宫助手更换举宫杯，充分暴露阴道穹窿，沿穹窿环形切下子宫。⑦台下协助用削苹果皮方法旋转牵出子宫，消毒阴道后，从阴道内放入1/0#微乔线置盆腔。⑧堵塞阴道，重新形成气腹，1/0#微乔线连续缝合阴道断端。

2 结果

2.1 两组手术时间和术中失血量比较 ＜12孕周子宫腹腔镜组平均手术时间比开腹手术组手术时间短，差异有统计学意义(P＜0.05);在术中平均失血量方面，＜12孕周子宫腹腔镜组平均失血量少于开腹手术组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。有开腹手术史盆腔粘连患者经腔镜下分离粘连均顺利完成，有2例中转开腹手术(因前次手术盆腔粘连严重)。

2.2 两组并发症情况及住院时间比较 开腹手术组出现并发症11例(10.9%)，其中输尿管损伤1例，肠粘连1例，术后发热7例，切口感染2例。腹腔镜组8例(6.35%)，其中输卵管热损伤2例，盆腔血肿1例腹壁血管损伤2例，大网膜气肿3例，两组并发症发生率和平均住院时间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组并发症情况及住院时间比较

3 讨论

3.1 通过126例腹腔镜子宫切除术与108例开腹子宫切除术比较，我们体会到＜12孕周子宫行腹腔镜子宫切除术与开腹手术相比，具有创伤小，痛苦小，术后恢复快，住院时间等优点，而＞12孕周子宫腹腔镜手术，因子宫大、盆腔间隙小，使腹腔镜操作难度增加，以及操作者熟练程度有关，随着人们生活水平的不断提高，对术后高生活质量的渴求，各级医院能及时掌握腹腔镜子宫切除术并安全的开展此项手术是非常必要的。

3.2 手术医师必须经过严格培训，熟练解剖结构，具有熟练开腹手术的技能，熟悉二维图像的转换，掌握器械性能，并在有经验医师的指导下进行实际操作，严格掌握手术指征，初学者一定要选择好适合自己技术水平的手术对象，随着手术难度的加大并发症几率会逐渐增加［1］。我科两例输尿管热损伤的患者分别在术后第10天及第14天左右出现肾积水，其中1例为严重子宫内膜异位症，子宫周围粘连严重，解剖层次不清，术后6月行输尿管移植术，另一例为巨大子宫肌瘤，因瘤体过大压迫输尿管，术中操作中双极电凝损伤左侧输尿管，膀胱镜下置入输尿管插管，经保守治疗预后良好。若术中怀疑输尿管损伤时:①术中分离输尿管，观察输尿管蠕动情况。②正确使用各种器械，操作时远离输尿管，避免组织热效应损伤。③台上行膀胱镜检查。④必要时术毕摆输尿管支架或放置输尿管导管。⑤术后严密观察相关症状和体征，出院前行盆腔泌尿系统B超。通过以上方式可有效减少或避免损伤。术中操作应轻柔，快速、准确，绝不在视野不清晰时盲目操作，如遇术中出血时不可在解剖层次不清时盲目电凝，如遇盆腔粘连严重或瘤体过大，镜下手术完成困难时应立即中转开腹手术。冷金花等［2］报道腹腔镜手术子宫切除术组并发症最高为4.81，其次为肌瘤剔除组，而妇科手术的发生率仅为0.6%。我科126例腹腔镜子宫切除术并发症6.35%，说明我们手术技术有待进一步提高。

随着腹腔镜技术的不断完善，临床经验的积累和腹腔镜器械的不断进步，腹腔镜治疗子宫疾病的效果已达到甚至超过了传统的开腹手术，相信经过更多病例的积累，腹腔镜下全子宫切除时间段，出血少，并发症少，术后康复快的优势将为更多的医师和患者所认同，成为治疗子宫良性病变的标准术式。

［1］吴霞，张建萍，卢丹，等.妇科腹腔镜手术并发症相关因素的探讨.实用妇产科杂志，2007，23(2):93-94.

［2］冷金花，朗景和，刘珠凤，等.腹腔镜手术并发症及相关因素分析.现代妇产科进展，2002，11(6):430-433.