MIPPO技术LCP内固定治疗胫骨下段远端骨折

陈宣煌 陈仙英

胫骨下段远端骨折多为高速、高能量创伤所致，软组织损伤严重，肿胀明显。又因胫骨下端血运差，仅由皮肤覆盖，传统的切开复位内固定手术方法对骨膜及周围软组织损伤大，手术后易发生皮肤坏死，切口感染，甚至骨折端外露，发生骨折延迟愈合甚至不愈合，影响踝关节功能。微创经皮接骨板内固定技术(minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)下应用锁定加压钢板板(Lock compress plate，LCP)桥接固定体现微创理念的推广和内固定技术的进步［1］。2008年1月至2010年1月，我们对96例胫骨下段远端骨折患者采用MIPPO技术LCP内固定，疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组96例，男54例，女42例，年龄18～69(32±4)岁。按AO分类:A型43例，B型27例，C型26例。重物压伤32例，交通伤28例，坠落伤24例，跌伤12例。开放性骨折14例，GustiloⅠ型10例，Ⅱ型4例。合并同侧腓骨骨折31例。入院后患者均摄胫腓骨全长X线正侧位片，包括患肢膝关节及踝关节，以免遗漏上述两关节合并伤。受伤后4 h～10 d手术。

1.2 手术方法 采用腰硬联合麻醉或全麻，上气囊止血带，开放性骨折常规清创处理，合并腓骨骨折则先行腓骨切开复位重建钢板固定。于内踝尖处取2～3 cm弧形切口，切开深筋膜，深达骨膜外，用骨膜剥离器沿胫骨内侧面向近端潜行分离至合适长度，在骨膜与皮下组织之间形成一隧道。C臂机透视监护下用间接复位技术进行复位。对无法达到满意复位的关节内骨折或粉碎骨折块，可进行有限切开复位螺钉固定。经皮置入合适长度LCP钢板(注意保护大隐静脉)，两端远端螺钉孔各一枚克氏针临时固定，C臂机透视复位及钢板位置满意后，于皮外取相同钢板为参照。不连续小切口锁定螺钉固定，一般要求远近各需3枚以上螺钉同定。围手术期常规抬高患肢、消肿、预防感染治疗，术后均未加外固定，早期开始患肢功能锻炼。定期复查X片以决定下地负重时间。

2 结果

本组手术时间60～130 min，平均70 min;术中出血均少于100 ml。术后X线摄片均示骨折断端复位，对位对线满意，内固定位置良好，切口不干扰原有已损伤的皮肤(图1-3)。切口均一期愈合，96例均获随访，时间12～24个月。按照Johner-Wruhs［2］的疗效评价标准:优74例，良20例，中2例，差0例，优良率为97.9%，无切口感染、皮瓣坏死、骨筋膜间室综合征、血管神经损伤及骨折不愈合等并发症的发生。

图1 术前正侧位X片

图2 术后正侧位X片

图3 手术切口

3 讨论

胫骨远端骨折因部位特殊、血运较差、软组织覆盖少且多伴有软组织损伤，高能量创伤所致的皮肤和软组织损伤使得常规切开复位内固定术后并发症发生率很高。传统的普通钢板内固定常需要10 cm以上的切口，对肌肉软组织剥离较多，而且治疗多遵循AO原则，强调骨折固定的稳定性，骨的生物学因素常被忽视，存在创伤大、应力遮挡、骨折端血供破坏严重及骨折不愈合及延迟愈合等问题。Krettek等［3］于1997年提出微创接骨板技术(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)的概念，经过多年的探索，MIPO技术发展演变为MIPPO，其核心是避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，最大程度地保护骨折及其周围的血供，为骨折愈合提供良好的生物环境，促进骨折愈合、减少感染和骨不连的风险。

MIPPO技术下运用普通钢板行骨折内固定也可取得良好的效果［4］。但术中骨折端缺乏加压，接骨板缺乏成角稳定性，钢板必须还与骨面贴近，造成对局部血运的压迫，进一步破坏了骨折端的血运。胫骨下段远端骨折骨折部代偿空间狭小，包容能力有限，普通钢板较厚，占位大，螺钉、钢板与骨未能形成可靠的一体化结构，限制了早期锻炼及负重活动。而锁定钢板系统的设计方式更体现了生物接骨术的特点，是MIPPO技术应用的最佳内固定物，也逐渐成为胫骨远端粉碎性骨折的最佳选择［5］。其通过一系列机制，将螺钉设计成与钢板相锁定，避免螺钉的滑动，形成一种固定角度的单横梁构造。在患者早期负重中，板-钉形成一体化，钉-骨表面为整体的压力，从而更加稳定［6］。如同一种内置的外固定架对骨折进行桥接，可使骨折端的骨膜，甚至周边软组织悬空于内同定下。钛板与骨折部可形成一定的空间，不会存在对骨膜的压迫。在骨折端达到相对稳定固定的同时创造足够的应变来刺激骨痂形成，以提高骨愈合率。此种接骨板无须预弯，术中可利用其进行复位和作为解剖力线的参考，操作方便。

术中复位及皮下隧道放置钢板操作手法一定要轻柔，切忌损伤骨膜及骨折端软组织，切忌反复多次粗暴复位，防止多次挤压术野皮肤，避免局部骨折端皮肤条件差的患者出现局部皮肤脱套。术中除关节内骨折尽可能解剖复位，不强求骨折的绝对解剖复位，不必强求钢板完全服帖，但骨折间接复位最好于钢板插入之前完成。复位困难时可以在骨折端做有限切开，以缩短手术时间，减少反复手法复位对软组织的损伤。切开后，可以考虑骨折端加以联合内固定，但应先使用拉力螺钉使骨折端加压，再使用锁定螺钉对骨折进行固定。LCP固定应遵循“钢板长跨度、螺钉低密度”原则。螺钉密度应低于0.4～0.5，对于粉碎性骨折，钢板跨度应超过3～4个螺钉孔，对于简单骨折跨度应超过8～10个螺钉孔，老年骨质疏松患者尽量双皮质固定［7］，钢板长度应为骨折总长度的2～3倍。合并腓骨骨折应先处理腓骨下段骨折，对维持肢体长度力线及下一步胫骨复位十分重要。

［1］Perren SM.The technology of minimally invasive percutaneous osteosynthesis(MIPO).Injury，2002，33 Suppl 1:VI-VII.

［2］Weigel DP.MarSh JL.High-energy fractures of the tibial plateau knee function after longer follow-up.J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(9):154l-1551.

［3］Krettek C，Sehandelmaier P，Miclau T，et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)using the DCS in proximal and distal femoral fractures.Injury，1997，28:20.

［4］Sommer C，Babst R，Müller M，et al.Locking compression plate loosening and plate breakage:a report of four cases.Orthop Trauma，2004，18(8):571-577.

［5］Shepherd L，Abdollahi K，Lee J，et al.The prevalence of soft tissue injuries in nonoperative tibial plateau fractures as determined by magnetic resonance imaging.J 0rthop Trauma，2002，16(9):628-631.

［6］Egol KA，Kubiak EN，Fulkerson E，et al.Biomechanics of locked plates and screws.J Orthop Trauma，2004，18(8):488-93.

［7］Gautier E，Sommer C.Guidelines for the clinical application of the LCP.Injury，2003，34(2 Suppl):63-76.