PPH术治疗重度环状痔35例疗效观察

陈啸 叶玲 李建生 高献明

PPH术治疗重度环状痔35例疗效观察

陈啸 叶玲 李建生 高献明

PPH术;重度环状痔

环状混合痔是肛肠科常见的疑难病症之一，传统手术多采用外剥内扎术治疗，不论一次性手术或分次手术都存在损伤大、愈合时间长、术后痛苦及并发症多(易致术后肛门狭窄等)问题，我们采用PPH术(吻合器痔上黏膜环切术)治疗重度环状痔取得了较满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011～2012年我科收治住院的病例，治疗组35例，男29例，女6例，年龄25～75岁，平均年龄47.2岁，病程3～50年，平均9.3年;所选病例均为Ⅲ、Ⅳ期重度环状痔，其中合并直肠内脱垂12例、急性嵌顿3例(保守治疗至局部嵌顿消退后手术)、多发性肛乳头瘤1例、肛门狭窄1例，10例外痔部分明显的术中加行外剥内扎术。对照组：34例，男22例，女12例，年龄21～64岁，平均年龄35.8岁，病程5个月～20年，平均4.9年;均采用混合痔外剥内扎术(Milligan-Morgan术)+消痔灵注射术。两组患者一般资料经统计学处理，无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

参照2006年中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组制定的《痔临床诊治指南》［1］：对于Ⅲ、Ⅳ度内痔或混合痔常需手术治疗，吻合器痔上黏膜环形切除术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)是适应其手术的新方法。

1.3 排除标准

妊娠妇女、儿童、顽固性便秘、盆腔肿瘤、门脉高压症、布加氏综合征及直肠肛管纤维化导致肛管黏膜不能移动者，以及重度肛门狭窄、大便失禁者。

1.4 手术器械

采用瑞奇外科器械(北京)有限公司生产的PPH33一次性使用痔上黏膜环切吻合器。

1.5 手术方法

术前一天晚上均以500 ml生理盐水清洁灌肠。治疗组：术前禁食8 h，采用骶麻或腰硬联合麻醉成功后，患者取右侧卧位，常规消毒铺巾，常规扩肛至四指，用Allies钳分别在3个母痔区夹住肛缘处皮肤，经肛置入并固定透明环形肛管扩张器，取出内栓，松开Allies钳，导入肛镜缝扎器，于齿状线上约3.0～3.5 cm处用2-0可吸收线通过旋转缝扎器顺时针做黏膜下荷包缝合，根据脱垂的情况，必要时可作双荷包，取出肛镜缝扎器，将圆形痔吻合器打开至最大程度，经肛管扩张器将其蘑菇头端伸入到荷包缝合线上方，收紧荷包线并打结于中心杆上，用缝线牵引器经吻合器侧孔将缝线拉出并结扎。旋转关闭吻合器，同时牵拉荷包线使脱垂黏膜进入吻合器套管，当完全关闭吻合器时，吻合器上方标志进入安全区，此时，女性患者需进行阴道检查，确保阴道后壁未被牵拉进吻合器内，打开保险，瞬间击发吻合器并保持关闭状态约20 s协助止血，逆时针旋转打开吻合器并轻取出，检查切除部分为完整的肠黏膜圈，导入肛镜缝扎器，检查吻合环部位是否有出血，如有出血以3-0可吸收线做跨吻合环8字缝合止血。置入复方角菜酸酯栓及凡士林纱条保护吻合口，留置排气管，拆除缝线取出肛管扩张器，垫棉纱布包扎。

对照组：患者取侧卧位，常规消毒铺巾，局麻满意后，以1∶1消痔灵注射液在齿线上方4 cm处环形选择2个平面，每个平面选择4点，每点分别注射药物1～2 ml，注于黏膜下层、肌层以上，再分别于母痔区黏膜下层及黏膜固有层各注入2～3 ml，总量约20 ml，注毕局部按摩以利药物吸收，即见脱出痔组织明显回缩，再以组织钳夹持3、7、11点母痔区外痔基底部皮肤，切开皮肤并剥离皮下静脉丛至齿线处后以组织钳夹持痔核基底部，以7号丝线贯穿缝扎后切除残端，根据痔核分布情况可加行处理5点或其他点位混合痔，但最多不超过4处切口以防止术后肛门狭窄，术中注意多保留肛缘皮瓣组织，指诊检查肛门口径，必要时加行扩肛术防止术后肛门狭窄。

1.6 术后处理

①限制排便24 h，术后6 h进食半流质;②适当应用抗生素及止血药物静脉滴注3 d预防感染及出血;③每天排便后加味苦参汤(本院制剂)局部熏洗以清热祛湿，配合复方角菜酸酯栓换药促进创面愈合;④注意保持大便通畅，适当增加营养，补充富含维生素及纤维素类食物。

2 结果

2.1 疗效评定标准

参照2002年中华中医药学会肛肠分会制定的混合痔疗效判定标准［2］：①痊愈：症状(便血、脱出或疼痛)消失，检查痔已消失。②好转：治疗后症状明显改善，检查痔已明显缩小。③无效：症状及形态与治疗前无变化。

2.2 结果

治疗组35例患者均1次性治愈;对照组34例患者1次性治愈22例，12例分行2次手术治愈。

3 讨论

PPH术以肛垫学说为理论基础，通过环形切除齿状线上方黏膜及黏膜下层组织，使脱垂的肛垫组织上移，同时有效阻断痔核的大部分血供，使其萎缩。使肛垫恢复正常的解剖位置并固定［3］，既保留了肛垫的生理机能，又使肛管无伤口而减轻术后疼痛［4］，因手术部位区域无痛感神经支配，因此肛门无明显疼痛感，同时保留肛垫又最大限度保留了肛门的精细排便功能，术后并发症少，是目前治疗重度环状痔的理想方法。该术式与传统术式比较具有明显的优势：①手术时间短，损伤小，术后疼痛较轻;②术后并发症少，术后随访无大小便失禁、肛门狭窄等并发症;③住院时间短，恢复快;④复发率低。但重度环状痔为肛肠科疑难病症，应注意做好完善的术前准备，伴有合并症的可先期处理合并症(如：肛乳头瘤、嵌顿等)，外痔明显的可加行外剥内扎术。术中应严格遵守操作规范，此术式如操作不当也会引起大出血、肛门狭窄、直肠会阴瘘等严重并发症，因此要严格掌握PPH适应证：①环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔;②功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出，直肠黏膜内脱垂［5］。而妊娠妇女、儿童、顽固性便秘、盆腔肿瘤、门脉高压症、布加氏综合征及直肠肛管纤维化导致肛管黏膜不能移动者，以及重度肛门狭窄、大便失禁者则为PPH禁忌症。总之只有做好全面完善的术前评估、准备以及术中精细的操作，方能达到理想的疗效。

［1］中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.中华中医药学会肛肠病专业委员会.中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南(2006版).中华胃肠外科杂志，2006，9(5)：461-463.

［2］中华中医药学会肛肠分会.痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断及疗效标准，2002.11.厦门

［3］杨向东，龚文敬.PPH手术并发症的回顾性调查.结直肠肛门外科，2008.14⑴：58-61.

［4］姚礼庆，钟芸诗.吻合器痔固定术的操作要求及术中并发症的预防和处理.中国中西医结合外科杂志，2005，11⑴：10-12.

［5］中华医学会外科学会肛肠外科学组.痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范修订.中华胃肠外科杂志，2005，8(4)：342.

350003 福建中医药大学附属第二人民医院

表1 两组临床疗效比较

注：经卡方检验，P＜0.05，差异有统计学意义，表明治疗组一次性治愈率明显高于对照组

次手术治愈治疗组组别 1次手术治愈 2 22 12 35 0对照组

表2 两组在手术时间、住院时间方面比较

注：两组经t检验比较，P＜0.05，差异有统计学意义，治疗组在住院时间、手术时间上明显短于对照组，表明治疗组患者住院时间短，恢复快

组别 例数 手术时间(min) 住院时间(d)治疗组34 46.18±5.17 18.68±1.38 35 30.63±3.23 7.9±0.46对照组

表3 两组在术后并发症方面比较

注：疼痛评分采用NPS分级法，＞=4分为中度以上疼痛。两组经卡方检验比较，P＜0.05，差异有统计学意义，治疗组在术后肛门疼痛、坠胀感、肛门狭窄、肛缘水肿方面明显轻于对照组，表明治疗组痛苦少，损伤小，术后并发症明显少于对照组

组别 例数 肛门中度以上疼痛 肛门坠胀感 肛门狭窄 肛缘水肿治疗组34 22 29 3 21 35 1 7 0 0对照组