肝外梗阻性黄疸的16排螺旋CT诊断价值

黄维山 杨伟昌

梗阻性黄疸是指因胆管系统狭窄或阻塞引起胆汁排泄受阻引起全身皮肤、黏膜和巩膜黄染。肝外梗阻性黄疸以胆管结石多见，其次为肿瘤、胆道炎症、胆道寄生虫、先天发育异常等。对梗阻原因和部位的准确诊断有利于临床制定治疗方案和判断患者的预后。本研究回顾性分析我院近两年来行16排螺旋CT检查、经临床和/(或)手术证实的的肝外胆管梗阻所致黄疸影像资料，探讨16排螺旋CT对肝外胆管梗阻性黄疸的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009年2月至2011年11月间我院经临床和/(或)手术证实为肝外胆管梗阻所致黄疸的病例71例，男43例、女28例，年龄25～77岁，平均41岁，病程1 d～2年不等，所有患者均有轻重不一的皮肤、黏膜和巩膜黄染，均有程度不一的上腹部不适，伴有乏力、厌食，进行性黄疸加重者31例，65例有低-中度发热。

1.2 方法

1.2.1 CT检查方法 GE Brigtspeet 16排螺旋CT机，患者扫描前天晚餐开始禁食，扫描前1～2 h饮清水500～1000 ml，临检查前再饮清水300～50 ml，患者取仰卧位，扫描范围从隔顶至右肾下极水平，层厚、层距均为3.75 mm，容积扫描。增强扫描对比剂为碘海醇100 ml，经肘静脉高压注射器推注，注射速度为3 ml/s，动脉期延迟20 s，门脉期延迟60 s，再后延迟5～10 min扫描一次。

1.2.2 图像获取方法 所有病例均行层厚0.65 mm，间隔0.65薄层重建，并行MIP、MPR、CPR重建。

1.2.3 阅片诊断 由一位主任医师和两位高年资主治医师共同阅片，依据胆总管内径＞10 mm为胆总管扩张，肝内一级胆管直径＞5 mm为轻度扩张、＞6～9 mm中度扩张、＞10 mm为重度扩张。观察:肝内胆管扩张程度，胆总内径，胆囊扩张程度，梗阻的部位及梗阻端的形态，有无结石，有无新生物及新生物的部位、强化程度，新生物与胆总管的关系等。

2 结果

2.1 定位诊断 采用上述的CT扫描和图象获取方法，所有71例病例16排螺旋CT均能清晰显示胆管梗阻部位，定位准确率达100%。

2.2 定性诊断

2.2.1 胆管结石 54例胆管结石均确诊，其中43例诊断合并有胆囊结石和胆囊炎，CT图像表现:a胆总管内径均≥10 mm，其中最大者胆总管内径约15 mm，平均约12.5 mm，胆囊和肝内胆管轻-中度扩张，胆总管扩张明显于肝内胆管和胆囊;b梗阻端胆总管内见类圆形、椭圆形和不规则形高密度影，边界清楚，周围环绕液体样低密度胆汁影;c扩张的胆总管无明显异常增厚，内、外壁光滑，管壁强化不明显;d胆总管附近结构清晰。(图1-4)

2.2.2 胆管炎 11例确诊9例，误诊为胆总管癌2例，CT图像表现:胆总管内径稍＞10 mm，肝内胆管和胆囊轻-中度扩张，胆总管和肝内胆管扩张程度基本呈比例;梗阻端逐渐变细，管壁稍增厚，内、外壁光滑，轻度强化，周围结构清晰，其中两例误诊为胆管癌者管壁较厚、且管壁内、外缘欠光滑。

2.2.3 胆管癌，4例为胆总管中、下段癌，误诊1例为胆管炎，其病变胆总管范围较长，沿管壁浸润生长，病变管壁增厚，无明显肿块样改变。确诊病例CT表现:a.梗阻端胆总管壁明显不均匀增厚，外形不规则，局部管腔狭窄，管腔内外壁不光整，b.梗阻端完全闭塞，软组织肿块影，c.不规则增厚的管壁和软组织肿块均有中度以上不均匀强化，d.肝内胆管中-重度扩张，呈软藤状，e.位于胰头以下的胆管癌合并胰管扩张，图象上见双管征。(图5)

2.2.4 胰头癌，2例均确诊，CT图像表现:a.胆总管、肝内胆管和胰管均中-重度扩张，扩张的胆总管和胰管于胰头区突然消失，b.胰头增大、形态不规则，平扫呈等或低密度，轻-中度强化、强化后呈不规则低密度，边界不清。(图6)

图1

3 讨论

肝外梗阻性黄疸是因左、右肝管和肝总管、胆总管等处的完全梗阻或不完全狭窄引起胆汁淤滞所造成。

3.1 判断是否为肝外梗阻原因所致黄疸的CT征象:a.肝内、外胆管扩张，正常时肝内胆管不显影，肝内胆管扩张时表现为以肝门为起点呈树枝状伸入肝内的水样低密度影，向外逐渐变小，部分表现为圆形水样低密度影，边界清楚、光滑，肝内胆管普遍性扩张。b.肝外胆管扩张，正常肝总管内径约3～5 mm，CT平扫一般不显影，正常胆总管内径6～8 mm，当肝外胆管直径大于10 mm或直径等于或大于与其平行的门静脉内径时可以确认肝外胆管扩张，表现为圆形水样低密度环，冠、矢状位上呈渠状水样低密度影。

3.2 梗阻平面的确定，肝外胆管分肝门段、胰腺上段、胰腺段和胰腺下段(壶腹段)［1］，a.肝门段梗阻的 CT征象:肝内胆管扩张，肝外胆管不扩张，胆囊不大;b.胰腺上段梗阻的CT征象:肝内胆管扩张、胰腺上段扩张的胆管位于门静脉的右前方、肝动脉右侧，梗阻端周围无胰腺组织，胰管不扩张，如梗阻发生于胆囊管开口以下则胆囊增大，如梗阻发生于胆囊管开口以上水平则胆囊正常或缩小;c.胰段梗阻的CT征象，肝内胆管和胰腺以上肝外胆管均扩张，胆囊增大，部分见胰管扩张和胰头区见管征，梗阻端有胰腺组织环绕;d.胰腺下段(壶腹段)梗阻的CT征象:肝、内外胆管和主胰管均扩张，胰头区见双管征，胆囊增大。

3.3 良恶性梗阻的CT鉴别征象 常见胆道梗阻的原因有结石、炎症、肿瘤，影像上鉴别主要观察胆管扩张的程度和形态，梗阻端的形态，梗阻端附近管壁是否光滑清晰，有无新生物等进行分晰。

3.3.1 肝内、外胆管扩张的形态和程度［2］，良性者肝内、外胆管扩张多为较轻-中度扩张，多呈枯枝状或残根状，管壁光滑、形态规则;恶性者多呈中-重度扩张，形态不规侧，呈软藤状。

3.3.2 梗阻端的变化、形态和周围组织改变，a.扩张的肝外胆管至梗阻端逐渐变细范围在3 cm以上时为良性梗阻的特征;b.扩张的胆管突然中断或管腔不规侧变细范围在2 cm以上，内、管壁不光滑多见于肿瘤;c.梗阻端如见高密度影并见低密度影环绕呈半月片或靶征为胆管结石，d.梗阻端形态不规则，见软组织密度肿块影多为恶性，少数为炎症，如慢图1、2为同一患者，胆总管胰头段结石，胆总管和肝内胆管扩张，胆总管明显扩张，肝内胆管中度扩张，梗阻端周围有胰腺组织。图3、4为同一患者，胆总管胰上段结石并胆系炎症，胆总管胰上段见结节样高密度影，周围有低密度胆汁环绕，胆总管上段扩张，冠状位重建呈渠样，胆囊增大，胆囊壁增厚，肝内胆管轻度扩张。图5胆总管下段癌，胆总管下段近壶腹开口处有一不规侧软组织影，局部管壁僵硬，中度增强，胆总管和胰管显著扩张呈双管征。图6胰头癌，肝内、外胆管明显扩张、呈软藤样，扩张的胆总管于胰头区突然中断，胰头区见不规侧软组肿块影，不均匀中等强化。

胰头癌和急性胰腺炎，前者多有不均匀强化，有坏死和周围脂肪间隙模糊，胰管扩张明显、光壁多较光滑，后者多有胰腺钙化、胰管呈串球状不规则扩张，胰腺多有不同程度缩小。

近年来，螺旋CT的飞速发展，特别是多层螺旋CT的问世，大大缩短了扫描时间，多种重建技术结合强大的后处理功能提高了图像的质量，能100%清晰显示胆管、胰管是否扩张［3］及扩张的形态、程度，清晰显示梗阻部位，梗阻端是否有高密度结石影和软组织肿块影，肿块的范围、形态，与邻近组织器官的关系，增强扫描能清晰显示肿瘤的强化特点，多层螺旋CT检查目前已成为临床诊断肝外梗阻性黄疸的首选检查方法［4］，而且是肿瘤术前分期和手术评估的有效检查方法。

［1］吴恩惠，周康荣.中华影像医学肝胆胰脾卷.人民卫生出版社，2002143.

［2］吴志勇，张斌.梗阻性黄疸的诊断.腹部外科，2009:327-329.

［3］王文谦.梗阻性黄疸的CT诊断价值.实用医学影像杂志，2002:100.

［4］卢延，张雪哲.胰胆管CT与MRI.人民卫生出版社，2006:36.