基于电子健康档案的区域医疗实现方式

卢云，王丹，翟红，张喜雨，张燕翎，孙晓琳

山东大学附属省立医院，山东 济南250021

0 前言

随着新医改进程的不断推进，医疗卫生行业遇到了前所未有的挑战和发展机遇，医疗信息化建设已成为医院医改关注的热点之一。新医改方案明确提出的目标之一是实现“以人为本”的医疗服务体系，而发展区域卫生信息化，建立电子健康档案，整合医疗卫生信息资源，是实现该目标的关键工作。本文以电子健康档案为核心概要阐述区域医疗的实现。

1 区域医疗信息化面临的问题和挑战

医疗卫生行业的信息化建设历经近30年的发展，基本上实现了计算机和网络技术在医疗卫生系统的广泛使用，多数医疗机构都已经构建了内部的基本业务信息系统 ，如医院内的医院信息系统（Hospital Information System，HIS）、电子健康档案（Electronic Medical Record，EMR）、实验室信息系统（Laboratory Information System，LIS）、影像归档和通信系统（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）等。长期以来，由于卫生行业信息系统的业务涉及内容繁多，遵循的标准和规范亦纷繁复杂，一方面各信息系统开发采用技术差别较大；另一方面，系统运行涉及到不同的机构和监管部门，结果就造成了系统之间相互独立，产生大量的“信息孤岛”，要在区域医疗卫生信息网络（Regional Healthcare Information Network，RHIN）内实现跨医疗机构的临床与医疗健康信息的共享和交换几乎不可能。为此，构建统一完整的居民健康档案和跨医疗机构的信息共享机制，协同不同医疗机构的业务信息系统，实现居民电子病历和健康档案信息的共享和交换，为相关部门提供全面准确的决策支持，从而达到降低医疗成本、减少医疗事故、提高公共卫生服务效率就成为当前医疗行业信息化建设中亟待解决的关键问题。

IBM公司[1]借医改的东风，随需而变，顺势而为，制定了面向区域医疗的EMR解决方案，提出了在区域内统一构建以居民为核心的EHR概念。EMR是以人为核心、以生命周期为主线，涵盖个人全面的健康信息的档案数据。数据涵盖从婴儿出生，到计划免疫、历次体检、门诊、住院、以及受过的健康教育等，记录人的生命周期中重大健康事件，从而形成一个完整的动态的个人终生健康档案。

EMR是随着“life-safe”概念提出的，医疗记录不再局限于1个人1次医疗活动的信息，而是将大量、准确的按时间序列反映的个人健康保健信息、家庭健康档案信息、公共卫生信息、慢性病随访记录等全部囊括[2]。EMR是电子病历的高级形式，涵盖社区居民基础健康档案以及预防免疫、就诊记录、健康检查记录、计划生育、慢性病管理等方面的健康档案信息[3]。目前，国内大部分医疗机构正在使用的电子病历是基于局域网的内嵌于HIS病历的电子化记录[4]。电子病历本身应该具有提供更广泛的医疗服务、医学研究、全民健康档案等功能，因为技术及其他客观原因而无法实现[5]。

居民的健康档案信息客观上来源于众多医疗卫生服务机构，只有将这些分散在不同地点、以不同形式表示和存储的数据信息通过统一的标准汇集和交换，才能形成统一和完整的居民EMR，实现信息共享。

2 医疗标准和规范

标准规范直接关系到EMR的发展和应用，发达国家对EHR研究的最直接产出就是结构框架、功能模型等标准规范。标准化涉及EMR建设的各个层面。然而在我国，因标准缺失而引起的管理模式混乱、低水平重复建设、功能差异等问题一直困扰着医疗卫生信息化建设的发展。我国现有的医学信息标准与国际标准相距甚远，信息还难以有效集成与共享。为此，技术标准已成为目前EMR在我国发展过程中必须尽快解决的关键性问题。

在医疗卫生行业信息建设中，国际上通用的标准和规范主要有医疗环境电子信息交换标准HL7（Health Level7），侧重于互操作性的实现框架标准IHE（Intergrating Healthcare Enterpriae），医学影像传输标准DICOM，医疗与临床编码规范LOINC等。本文概要介绍HL7和IHE。

2.1 HL7

HL7标准化的卫生信息传输协议，是医疗领域不同应用之间电子传输的协议。HL7汇集了不同厂商用来设计应用软件之间界面的标准格式，它将允许各个医疗机构在异构系统之间，进行数据交互。HL7的主要应用领域是HIS/RIS，目前主要是规范HIS/RIS系统及其设备之间的通信，它涉及到病房和病人信息管理、化验系统、药房系统、放射系统、收费系统等各个方面。HL7的宗旨是开发和研制医院数据信息传输协议和标准，规范临床医学和管理信息格式，降低医院信息系统互连的成本，提高医院信息系统之间数据信息共享的程度。它包括的参考信息模型（图1）、文档标准（HL7 CDA）、应用标准（HL7 CCOW）、XML 文档结构标准、电子病历标准及词汇术语标准等。HL7是目前在医疗卫生行业内应用非常广泛的一个国际标准。HL7的V2版本包括从2.1到2.5，目前最新的是V3版本。

2.2 IHE

IHE框架是IHE组织制定的促进信息系统整合而设计的规范和实现框架，它可有效弥补HL7 等标准在下述2方面的不足，一是在实现某些地方描述不够明确，二是实现系统对标准的定制和实现有差异等，从而造成医疗应用系统的集成和互操作性产生的一些问题。IHE 将医疗卫生行业划分为不同的专业业务领域以及IT通用服务领域，对应用领域的实际场景和需求进行分析和归纳，并抽象出应用场景中的角色（Actor）以及角色之间的交易或者事务（Transaction），通过采用和促进现有标准，如 HL7、ebXML、LONIC、DICOM 等制定出集成概要（Integration Profile），鼓励系统和厂商进行整合、共享信息、实现互操作性，从而确保患者接受到最好的医疗保健服务，同时保证医疗专家们制定医疗决策时所需信息的准确性和可及性。

3 以EMR为核心的区域医疗实现概述[1]

根据面向服务的架构（SOA）思想，结合区域医疗行业内的现状和需求，构建出了以EMR为核心的区域医疗参考解决方案架构图，见图1。

左侧包括：

（1）医疗服务提供者应用以及适配器，代表着医疗机构已构建好的基本业务信息系统，以及为了方便这些系统接入到区域医疗解决方案而提供的适配器。

（2）应用服务入口、协同应用、混搭引擎等，表示参与区域医疗的门口、跨医疗机构的协同和共享应用、Web2.0的一些基础服务等。

（3）协作服务：表示医疗机构的相关人员可以使用即时消息、Wiki等手段实现沟通和协作。

（4）业务流程管理：区域医疗中对业务流程的编排、执行、监控和优化。

右侧包括：

（1）EHR数据服务：是存储、管理和交换居民EMR的系统，它是构建区域医疗卫生信息平台的基础，其中，数据服务的核心是基于IBM现有的HIE（Healthcare Information Exchange）实现的。医疗文档的交换和共享是搭建EMR系统的关键，而HIE采用IHE XDS 标准化方式交换医疗文档。

（2）居民主索引：居民主索引系统（Master Patient Index，MPI。 也 可 以 称 为 Enterprise Master Person Index，EMPI）实现病人的主数据管理，提供病人基本信息、索引信息管理和查询的服务。区域医疗中病人在社区建有健康档案，在多家医院就诊，并与相关公卫机构有关系。而每个机构都有各自的身份标识，如何关联这些标识，为每个人建立完整的信息视图，这是搭建EMR系统的基础。EMPI采用IHE PIX/PDQ标准化方式，接收并管理人员信息和身份标识、提供查询和索引功能。

图1 以EMR为核心的区域医疗解决方案

（3）EHR分析服务：对EMR数据建立面向临床与健康的数据模型，实现多维度分析数据、临床数据挖掘。当居民的健康信息得到统一标准的管理之后，需要考虑的是如何有效的再利用这些信息，给不同的用户提供不同的分析服务。这些服务包括：针对病人的健康分析和预测，针对政府部门的统计分析、疾病预测、预警、监控等，针对医疗服务提供者提供决策支持、流程和资源优化分析、科研分析等。

中间部分包括：

健康服务总线（Health Service Bus，HSB），它提供统一的总线接入服务。在区域医疗信息共享过程中，既包括如EHR数据服务、分析服务、居民主索引等基础服务，也包括医院、社区等卫生服务提供的基本业务信息系统（Point Of Service，POS），以及基本业务系统和基础服务之上的业务协同和流程服务。如双向转制、远程会诊、慢性病管理等。为了降低系统的耦合度，采用SOA架构，以提供不同功能的系统封装服务，连接到中间的健康服务总线，完成各种协议的接入、消息的转换、路由以及安全管理等。

4 小结

当今，国内外卫生信息化建设越来越凸显“区域化”的特征，EMR的发展是大势所趋，我国新医改方案中已经确立了建立中国特色的医药卫生体制，要求以建立居民EMR为重点，加快信息标准化和公共服务信息平台建设,逐步建立统一高效、资源整合、互联互通、信息共享、透明公开、使用便捷、实时监管的医药卫生信息系统[6-7]。在加速发展医疗卫生信息化的进程中，推动以EMR为核心的区域医疗卫生信息化建设不仅是未来现代化医疗卫生事业发展的首要任务之一，而且也成为了我国医疗卫生体制改革的坚实基石。

[1]冯蕾.IBM连推四大智慧医疗方案[J].中国医院院长,2009,(9):86-87.

[2]夏洪斌,陈薇薇,于敏,等.我院电子病历系统功能与应用体会[J].医学信息,2009,22(3):283-285.

[3]黄煊,范启勇.电子健康档案对实现慢性病目标管理的作用[J].中华全科医学,2008,6(8):863-864.

[4]许锋波,冯翠贞,薛峰.电子病历的现状及发展方向[J].河南科技大学学报,2008,26(4):318-320.

[5]王延青.电子病历与医院信息化管理[J].中国卫生统计,2006,23(4):381.

[6]钟宁,王海琴,陈冬冬.电子病历和电子健康档案的发展与交互应用[J].中华全科医学,2010,8(10):1318-1319.

[7]雷舜东,曹飚,吴帮华,等.基于电子健康档案的妇幼医疗保健区域信息平台[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2011,7(5):502-505.