介入治疗应用于老年恶性梗阻性黄疸患者的临床疗效观察

苟中华 何明学

恶性梗阻性黄疸是由于胆管恶性肿瘤或其他多种恶性肿瘤侵犯或压迫肝内外胆管造成胆管阻塞，引起梗阻性黄疸的一组综合征。临床表现为皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒、尿液深黄、陶土色大便，患者常伴有食欲下降。临床上常由于病变生长部位较高、病变较晚期或高龄合并其他夹杂症不能通过外科手术切除肿瘤缓解黄疸[1]。需行姑息性介入治疗，经皮经肝穿刺胆汁外引流、内外引流、内引流、支架植入等缓解黄疸。2005年1月-2010年12月笔者对本院住院治疗的63例恶性梗阻性黄疸老年患者进行经皮经肝穿刺胆管引流术介入治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005年1月-2010年12月在笔者所在医院住院治疗的恶性梗阻性黄疸老年患者126例，其中男74例，女52例，年龄61～84岁，平均(66.8±4.5)岁。胆管梗阻原因：胰头癌63例，胆囊癌7例，胆管癌45例，胃癌或结肠癌13例；根据阻塞位置进行分类：胆管中段或下段阻塞76例，肝门区阻塞50例。患者就诊后实验室检查提示：总胆红素(TBIL)升高，并以结合胆红素升高为主；影像学检查：超声、MRCP、增强CT、经皮经肝穿刺胆管造影等提示肝内和(或)肝外胆管扩张，排除胆管结石等良性病变所致。将患者根据治疗方法分为观察组与治疗组，每组63例。观察组进行经皮经肝穿刺胆管引流术介入治疗，对照组进行开腹手术引流治疗。两组患者在年龄、性别、病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组患者在常规治疗的基础上进行开腹手术引流治疗，患者均为存在术后切除可能且术中情况确定无法进行根治性手术或穿刺引流的患者，以胆管梗阻的位置进行手术方式确定，分别进行胆总管十二指肠吻合、高位胆管空肠吻合、胆总管十二指肠架桥引流、肝总管空肠吻合与胆管外引流术。

观察组患者在常规治疗的基础上进行经皮经肝穿刺胆管引流术介入治疗，均为无法进行ERPC或治疗失败的患者。治疗方法：行PTC并了解胆道梗阻部位、程度和范围后退出穿刺针，然后透视下经右肝管属支重新穿刺。穿刺针进入选择的肝管属支时可见到含造影剂的肝管有轻微移动，回抽见胆汁或注入造影剂证实穿刺成功后，插入微导丝向肝管方向，退出穿刺针后将穿刺点的皮肤用刀片切0.5 cm左右的切口。顺微导丝置入PTCD套管针，当套管针进入肝管并有转弯前金属细针不能再进，以免损伤，而塑料管可适当多进些，然后将微导丝、金属细针与塑料细管一起退出，当有胆汁流出或经造影证实后插入超滑导丝，探查通过阻塞段，必要时可交换成造影导管，调整方向后再用导丝探查，尽可能越过阻塞段。

1.3 评价方法 患者血清胆红素检查以术前最后一次检查与术后4周内最后1次检查确定胆红素下降超过50%为标准，同时对患者平均住院时间、平均住院费用与并发症情况进行统计分析[2]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件分析处理，计量资料以(±s)表示，组间进行t检验，计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组患者穿刺成功63例，成功率为100%，其中穿刺右侧肝管45例，左侧肝管11例，两侧肝管同时穿刺7例；置入支架21例，放置外部和内部引流导管19例，只放置外部引流管13例。术后梗阻复发5例(7.94%)，胆道感染7例(11.11%)，胆汁漏出1例(1.59%)，无急性胰腺炎与胆道出血。对照组患者均手术成功，无死亡，其中行胆总管十二指肠吻合11例，高位胆管空肠吻合5例，胆总管十二指肠架桥引流21例，肝总管空肠吻合12例，胆管外引流术14例。术后引流管阻塞4例(6.35%)，胆道感染11例(17.46%)，切口裂开9例(14.29%)，胆道出血8例(12.70%)，胆汁漏出3例(4.76%)，无急性胰腺炎与胆道出血。两组患者治疗后的临床效果比较，见表1。

表1 两组患者治疗后的临床效果比较

3 讨论

恶性肿瘤引起的胆道梗阻性黄疸是临床常见病，最有效的治疗手段是外科肿瘤切除加胆肠吻合术。如肿瘤无法切除，行姑息性的胆肠吻合术也可有效解除黄疸。但对于阻黄患者，往往全身情况较差，肝功能异常明显，承受手术有一定难度。经皮经肝胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangiography and drainage，PTCD 或PTBD)是在PTC基础上发展起来的一项介入治疗技术，己成为恶性梗阻性黄疸的一个常用姑息性治疗手段[3]。在临床上良性和恶性病变所致的梗阻性黄疸，均可行PTCD治疗，这项治疗技术能很快缓解肝内胆管的张力，明显改善症状，从而可为择期手术创造条件，也可作为长期姑息治疗手段，以延长患者寿命。近年来，随着穿刺器具和穿刺技术的逐步改善和发展，PTCD已形成了包括胆管外引流术、内外引流术、内引流术等多种介入治疗技术。治疗中可根据患者的病变类型和程度选择不同的引流方式。我国自20世纪80年代开始应用此项技术，目前已在各地区广泛应用。经皮经肝胆道内支架引流术(expandable metallic bilian endoprosthesis，EMBE)在胆道系统的应用研究是在1985年Carraseo等开展胆管内留置Gianturco型EMS的实验研究之后发展起来的。1988年和1989年，日本及欧美学者相继发表了将此项技术用于临床的应用报告。此后，这项技术在国内外逐步得到推广和应用，我国徐克等于1993年首次发表应用EMBE治疗梗阻性黄疸的临床应用报道。近年来，几种国产胆道支架相继问世并用于临床，获得了良好的效果。

PTCD作为一种姑息性疗法，其作用主要是让患者无黄疸生存，从而提高其生活质量，一定程度上延长寿命，而对恶性原发病变并无治疗作用，因此，在进行此项治疗时，应尽可能同时采用局部放疗或化疗的方法对原发病进行治疗。有报道53例实施胆道金属内支架治疗恶性阻塞性黄疸的病例，其中胆管癌29例，胆囊癌17例，淋巴结转移5例及胆管细胞癌2例。19例并用了外部照射和(或)腔内照射。1个月内死亡5例(8.5%)，均死于癌症。并用放疗的病例6个月生存率为36.8%，1年生存率为21.1%，2年生存率为11.1%；而未并用放疗的病例的生存率分别为25.9%、11.1%、0[4]。可见并用放疗的病例生存率较高。有10例因胆道支架再闭塞而再发黄疸，其中胆管癌8例，胆囊癌1例，淋巴结转移1例。拔除外引流后的恶性闭塞病例中累积无黄疸生存率，并用放射线治疗的胆管癌病例为6个月97%，1年26.5%，2年13.3%；未并用放疗的胆管癌分别为37.5%，18.6%，0。可见并用放疗后维持无黄疸期的时间较长。关于黄疸的再发率根据报道为17%～57%，其主要原因是肿瘤向支架腔内以及留置支架以外的胆管内浸润所致。

[1] 李茂全，张家兴，陆晨晖，等.恶性梗阻性黄疸介入综合治疗[J].中华医学杂志，2008，88(39)：2743-2747.

[2] 罗正德，谌祖建，范慧珍，等.28例恶性梗阻性黄疸介入治疗的临床应用[J].现代预防医学，2011，38(24)：5149-5150，5153.

[3] 马凯，任金平，申翔宇，等.影响恶性梗阻性黄疸介入治疗效果的原因分析[J].中国当代医药，2011，18(18)：110，112.

[4] 童耀英，王卫东，陆进，等.肝穿刺肝胆管支架治疗恶性梗阻性黄疸的护理[J].中华全科医学，2008，6(12)：1310-1311.