浙江省中药饮片使用问题及思考

王平洋

（浙江省医保中心 杭州 310025）

浙江省中药饮片使用问题及思考

王平洋

（浙江省医保中心 杭州 310025）

中药饮片使用出现费用及单方费用上涨迅猛的趋势，滥用稀贵药品、中医师超规定多点执业和单方面让利吸引患者等违法、违规行为也日渐增多。其原因是多方面的，如医疗机构及医务人员趋利思想明显，行业、医保监管措施缺失及患者中医药知识匮乏等。为此，应制定科学的费用控制机制，强化医疗行为监管，加强行业及医保定点管理。

中药饮片；问题；思考

近年来，中药饮片以价格低廉、效果良好、获取方便等优点成为患者诊治的重要手段，深受医保参保者喜爱。不过，由于中药材自然资源逐步耗竭，饮片趋向规模化人工养殖，市场化运行等原因，中药饮片使用习惯、品种选择和处方剂量发生了很大变化，其使用和管理出现了一些问题。

1 中药饮片使用中的问题

1.1 费用持续快速上涨

2006-2011年，浙江省本级医保中药饮片费用呈持续快速增长态势（见图1），6年间增长近5.5倍，同期中药材价格仅上涨约42%，显然，价格因素不是中药饮片费用增长的主要原因。

1.2 单方费用上涨迅猛

近年来，我省形成以大中型中医院为主干，各种民办中医门诊部为补充的中医医疗机构布局。2006-2011年间，中医门诊部中药饮片单方费用上涨迅猛：中医处方单方费用从274元上升到827元，增长3.1倍，高于同期公立中医院单方费用和省本级医保门诊次均费用（见图2）；医保规定病种（肾病、肿瘤或其他慢性重病），中医处方单方费用从928元上升到2144元，增长2.3倍，高于同期公立中医院规定病种单方费用和省本级医保规定病种次均费用（见图3）。

图1 2006-2011年中药饮片费用情况

图2 2006-2011年中医门诊部和公立中医院单方费用比较

图3 2006-2011年中医门诊部和公立中医院医保规定病种单方费用比较

1.3 医疗行为不规范

（1）滥用稀贵药。从处方药味来看，中医门诊部每张处方大多超过25味，公立中医院一般在12-18味之间。从具体药品来看，中医门诊部使用穿山甲、铁皮石斛、川贝等稀贵药品十分普遍，甚至“每人必用”，其行为直接导致了处方价格飙升。个别中医门诊部还存在稀贵药材出入库账面数额不符等情况，这说明中医门诊部不同程度存在串换药品等欺骗患者行为。

（2）中医师超规定多点执业。《浙江省医师多点执业管理办法（试行）》（浙卫发[2011]277号）规定，医师最多只能申请3个执业地点。由于中医门诊部发展速度较快，中医师明显不足，受利益驱动，一些名老中医流动执业，执业地点已远超3个，还有的瞒着第一执业点在外执业，有的则请病假在外执业。

（3）单方面让利。为吸引患者，部分中医门诊部采取免挂号费、报销交通费、串换药品甚至代为负担医保自付费用等“让利”手段，既违反医保法律法规，又造成不正当市场竞争。

2 成因分析

中药饮片使用问题的内因是市场环境下经济利益的驱动，外因则是缺乏针对中医药特点的专业监管，具体包括以下几个方面。

2.1 医疗机构及医务人员趋利思想明显

目前省本级医保定点公立中医院和中医门诊部共30家，除少数大型公立中医院外，大多数是规模较小的中医门诊部。在市场环境下，许多中医门诊部和执业中医师漠视办医行医宗旨，一切从经济效益出发，办医者急功近利，行医者唯利是图，管理松散，甚至出现走私稀贵中药材、重复使用已煎煮中药材、处方医师按比例提成等违规违法事件。

2.2 行业、医保监管措施缺失

中医属经验医学，与西医相比，缺少准则、标准等规范，模糊空间相对较大，管理者很难对具体医疗行为进行客观评估。中药材价格目前又按农副产品管理，受市场影响较大。行业、医保监管措施也相对缺乏，行业内的专业管理（处方点评等）尚未形成规范。如濒危动植物药材管理就缺乏刚性，国家林业局、卫生部等部门颁布的《关于加强赛加羚羊、穿山甲、稀有蛇类资源保护和规范其产品入药管理的通知》（林护发[2007]242号)，对穿山甲等稀贵动植物要求定点使用，但各中医医疗机构就未严格执行。

2.3 患者中医药知识匮乏

调查发现，选择中医门诊部就诊的，多是恶性肿瘤、心脑血管疾病、肝肾疾病患者或颈腰疼痛的慢性病人，他们对生命、健康的关注度高于其他人群。但患者普遍缺乏中医药专业知识，往往持有“中药无毒”等错误观念，受让利手段等诱惑，长期服用中药，个别患者甚至因持续服用中药出现“药毒”反应，严重影响肝肾功能。

3 对策

中药饮片使用暴露出的问题，不但对中医药事业的发展不利，对医保基金的安全构成威胁，也会损害广大参保者的健康权益。

3.1 加强费用控制

在充分调研、专家论证的基础上，制定科学的费用控制机制。如，以前3年省级定点中医医疗机构中药单贴价格平均数为基准，根据经济社会发展和中药原材料价格变动情况，确定下一年度中药饮片的单贴平均价格，年中根据运行情况适度调整，医保经办机构每月按项目付费为医疗机构拨付80%的费用，年终统一结算，对价格控制较好的医疗机构给予适当奖励，对超过平均价的医疗机构则采用分担机制，把控制中药处方价格的责任界定给医疗机构，遏制中药处方价格的不合理增长。

3.2 强化医疗行为监管

（1）规范多点执业。在全省范围内建立“医师库”，规范中医师服务行为。重点关注中医门诊部中医师的执业情况，分析他们在不同中医医疗机构的单方费用，对违规行为严重的中医师跟踪管理，并将相关情况通报中医药管理部门。医保经办机构要与中医医疗机构签订补充协议，对违反多点执业规定的中医师处方，明确不予给付。

（2）加强日常审核稽查。进一步完善医保监管软件，加强日常审核稽查，严肃查处不规范的中医药服务行为。建立奖惩机制，根据稽查结果，奖励严格管理的中医医疗机构，对管理混乱、费用不合理增长严重的中医医疗机构则取消其医保定点资格。

（3）引入第三方审计。聘请独立的审计事务所对中医医疗机构审计，对中医师提成、中药进销等问题进行重点审计，对违反规定的中医医疗机构应取消医保定点资格。

3.3 加强行业及医保定点管理

规范中医门诊部准入管理，提高准入门槛，合理控制中医门诊部数量。加强中医师多点执业管理，加强中药材价格管理，规范稀有动植物入药管理，规范中医处方点评等。此外，也应加强医保定点管理，不宜再授予大型综合医疗机构附近的中医门诊部医保定点资格。

[1]浙江省医师多点执业管理办法（试行）（浙卫发[2011]277号）[E].2011

[2] 关于加强赛加羚羊、穿山甲、稀有蛇类资源保护和规范其产品入药管理的通知（林护发[2007]242号）[E].2007

[3]2006-2011浙江省医疗保险统计资料[E].2006-2011.

[4]山医.中药汤剂定价亟待规范[N].中国中医药报, 2011-09-30(3).

Problems And Considerations of the Use of Chinese Herbal Pieces in Zhejiang Province

Pingyang Wang (Zhejiang provincial medical insurance service center, Hangzhou, 310007)

There were the trends that the costs of Chinese herbal pieces continued to rise and the single prescription rose rapidly.At the same time, illegal behaviors such as the abuse of precious drugs, illegal practices by traditional Chinese physicians in multiple medical institutions, unilateral concessions to attract patients and so on, kept growing.The reasons were various, for example, the medical intuitions and medical staffs displayed obvious interest-driven, the supervisions of the industry and health insurance absented and the patients’ knowledge of Chinese traditional medicine lacked, et al.Therefore, we should develop scientific cost control mechanisms, strengthen the supervisions of medical behaviors and reinforce the designated managements of the industry and health insurance.

chinese herbal pieces, problems, considerations

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-56-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.17

2012-9-7

王平洋，浙江省医保中心主任，主要研究方向:医疗保险管理。

（本栏目责任编辑：赵永生）