农村实施“基药”的问题与建议——从“看病难”衍生出的“配药难”说起

周寿祺

（九三学社苏州市委咨询委员会 苏州 215006）

农村实施“基药”的问题与建议
——从“看病难”衍生出的“配药难”说起

周寿祺

（九三学社苏州市委咨询委员会 苏州 215006）

本文不是对农村实施国家基本药物制度的全面评估,只是通过调查如实反映实施后出现的内容、地域、功能、层级、处方权限等界限不清,招致群众、院方、医生、保方、领导的不满意。对此,提出要从实字上做文章,下功夫, 整合用药目录、找准“切入口”、 划清“底线”与“顶线”、明确招标主体、坚持科学决策等政策性建议,以供修订“基药”时参考。

基本药物；免费供给；实事求是

看病难不难？有的说“难”！多年来“两会”前网上调查，常占前三位；也有的说“不难”，有位卫生厅领导说，中国看病比美国还方便；还有的说，“难”又“不难”，卫生部一位领导说，看病到基层不难，到医院找专家有点难。

1 五方不满意

1.1 群众不满意。看病，从就诊的内容来说，大体上包括诊断（物理与化学诊断）和治疗（药物与非药物），其中药物治疗是主要手段。

可实施国家基本药物制度（以下简称“基药”）后，诊断倒不太难，而配药倒难了。群众反映，到村卫生室、乡镇卫生院好多药配不到，就连《国家基本医疗保险药品目录》中的药也配不到，只得往医院跑，不仅费时，还费钱。著名“阳澄湖大闸蟹”产地之一的阳澄湖镇居民，到区医院配药要20公里，到市医院配药要40公里，除去要多花费旅途交通费、午餐费外，就连就诊费、医药费也贵，因为到医院配药不享受“平价”（零差率），也不享受基层就诊的高报销比例。更无奈的是明知医院配药比定点平价药房贵,但医院用电子处方“垄断”,没处方可外配,只得任其划卡支付。当问及实施“基药”后是否感到“减轻负担”？回答是“没有感觉”。

据卫生部卫生统计信息中心发布的《2011年我国卫生事业发展统计公报》(以下简称“统计公报”)，2010年人均卫生费用1490.1元，其中：城市2315.5元,农村666.3元（比上年562元增加了104.3元）；2011年人均卫生费用预计1643.2元。另据一个县级市对“基药”价格的对比调查显示，约1/3是降价、1/3是平价、1/3是涨价。而官方宣称，实施“基药”后，减轻群众医药费负担30%左右。这笔钱到哪儿去了？是“药品损失检查补”，给冲入其他医疗收入了，还是滚存到医保统筹基金中了？或正如有人直言不讳地说，给药品中间商和医生“吃回扣”了？这倒是一个谜。一句话，群众不满意。

1.2 院长不满意。卫生院的院长们反映，实施“基药”后，门诊的人少了，住院的人少了，来院分娩的人少了，做手术的病人少了，特约专家开设的特色专科就诊的人少了。“统计公报”显示，2011年全国乡镇卫生院诊疗人次8.66亿人次，比上年减少800万人次；入院病人数3449万人，比上年减少181万人。作者曾目睹南京市郊的一个卫生院，一个病区只住了3个病人。最近调查苏州市东太湖中的一个卫生院，一年仅接收了13个产妇。苏州市各个区、市的卫生院，原来大多能做上腹部手术，现在下腹部手术也少做了，手术后连抢救药也不全，谁敢冒风险。原先特约的专家专科特色门诊，也因专家开了药院内不能配，只得停诊。如照此趋势发展,要实现“十二五”规划“乡镇、村卫生机构门急诊量占当地门急诊总量的80%以上，50%左右的住院服务由乡镇卫生院提供”的目标难以达到。

由此带来的是收入减少了。据苏州市吴中区调查，基层医疗卫生机构2009年结余1336万元，2010年亏46万元，2011年亏502万元。院长叹曰“历年结余的老本快贴光了”。一句话，院长不满意。

1.3 医生不满意。医生反映，实施“基药”后，把卫生院的主任医师、主治医师、医师和全科医生、乡村医生的处方权拉到一个水平上(麻醉药处方权除外)，你能开的，我也能开；我不能开的，你也不能开，有的感到处方权实际被“剥夺”了。有专长的，感到“英雄无用武之地”，“辞职”走了；专科进修回来干“全科”了，觉得“没前途”，“跳槽”走了；留下来的，感到“反正吃皇粮，何必冒风险”，能转的转走吧。据苏州市吴中区调查，2010年至2011年，辞职131人，调离28人。一句话，医生不满意。

1.4 保方不满意。药价下降了，保方该满意了吧！出乎意外，也不满意。药费即使降了，可诊疗费等涨了。原本在基层就诊，费用相对好控制，如今“一卡通”，一到医院费用就难控制了。还被质询：“定点医疗机构不能保障医保基本药品目录的用药，怎么能算定点医疗机构？”一句话，保方不满意。

1.5 基层领导不满意。一位卫生局长说，这两年“两会”期间“基药”成了代表、委员的热门话题，一片责难声，我们无奈，只能作解释。民声四起，引起了领导关注，“怎么花了钱，还招来不满？”一句话，领导不满意。

2 五个界限不清

“基药”为什么会引起五个不满意？主要表现在：

2.1 内容界定不清。顾名思义，“基药”是适应“基本医疗服务”而言的。什么是“基本医疗服务”？国务院研究室、卫生部解读为“是指在一定条件下，政府根据社会经济发展水平、卫生服务能力和大多数人的卫生服务需求，保证向全体居民提供一定水平的、负担得起的、成本低、效果好的医疗服务。”已经出台的城镇职工、城镇居民、新农合等险种的《国家基本医疗保险药品目录》与《国家基本药物目录》，它们之间是什么关系？都标明是“基本”,究竟哪个目录属“保基本”范畴？

2.2 地域界定不清。根据上世纪八十年代世卫组织（WHO）上海嘉定合作中心的经验，基本药物目录是针对当地的疾病谱，经流行病学、临床医学、药物学、药理学、药物经济学专家依次论证后制订的。由于我国疆域辽阔，各地的疾病谱是不完全一样的，尤其是地方病。所以制定一个具有广泛适用性的通用目录就成了问题。例如同处东部地区的江苏省定599种,而福建省仅定455种。因而在全国通用目录的基础上，究竟如何按区域加减为宜，值得研究。

2.3 功能界定不清。同属基层卫生组织的乡镇卫生院和社区卫生服务中心，虽然都履行“六功能”，但在医疗功能上是不同的。按卫生部的相关规定，乡镇卫生院是“承担常见病、多发病的门诊和住院诊治，开展院内外急救、康复和计划生育技术服务，提供转诊服务等”，相应地设置病房、产房、手术室等，而社区卫生服务中心仅设康复床位。显然采用同一个目录是不适应其功能定位的。

2.4 层级界定不清。卫生部界定农村三级医疗卫生网中，乡镇卫生院是“枢纽”，村卫生室是“网底”，虽然实行一体化管理，但其功能定位和配置资源是不同的。上世纪八十年代，苏州地区根据WHO上海嘉定合作中心的经验，规定村卫生室使用120种基本药物，列入合作医疗支付目录，之外的药品另设专柜，供居民自费选用，群众表示理解，实施也比较平稳。如今将“枢纽”与“网底”限制在同一水平上，显然不符合实际。

2.5 处方权界定不清。多年来，通过培训、进修、招聘，卫生技术人员的结构发生了较大的变化，执业（助理）医师多起来了，乡村医生相对减少。以全国村卫生室为例，据“统计公报”，2011年底，全国59.0万个行政村共设66.3万个村卫生室，其中执业（助理）医师19.3万人，乡村医生106.1万人。执业（助理）医师与乡村医生的处方权限是不同的，如今限制在一个水平上，显然不合理，也不合法规。

3 三个层级的不同作为

3.1 从以上五个“界限不清”，反映了决策层坚持实事求是、一切从实际出发的原则不够。国务院规定科学决策的程序是“群众参与，专家论证，政府决定”。据反映，基层干部和群众从未参加过听证会，专家论证也许仅是“洋专家”从书本到书本，从学校到机关，不了解基层实情。

3.2 从管理层来说，“唯上，不唯实”。一意强制推行“基药”，最典型的是在城乡一体化的推进过程中，采取简单化的办法，将所有乡镇卫生院改名为社区卫生服务中心，所有的村卫生室改名为社区卫生服务站，统一执行“基药”，把原本是“地板”的基本药物目录，一下子改成“天花板”封顶，统一由省采购，不准有变通。尤其在财政支付责任不清、财政补贴不到位的政策环境下，单项改革独进，以致基层叫苦不迭。

3.3 从操作层来说，缺少实实在在为民办事的责任心和作风。如为什么要实行“基药”？群众只知道一个解释“政府规定的”，结果就积怨于政府。实际上，群众有些用药习惯是医生引导（有的是诱导）而形成的，如今要按“基药”作为“首选药”，要有一个正确引导的渐变过程。从实施“基药”的立足点来说,规范优先应用基本药物,减少药物不良反应的医学意义远大于“减轻群众负担”的经济意义。

从流通领域来说，“中标”不供货、量少不送货也是经常的事。

总之，决策层不从实际出发、实事求是，管理层“唯上不唯实”，不实实在在办事，操作层“不作为”，群众得不到实惠，“基药”怎么会得到群众的满意。

4 五条政策性建议

“基药”，从方向上来说是对的，这也是国际发展趋势。WHO早在1977年就提出使用基本药物目录，我国在1980年也曾制定了国家基本药物目录。问题是如何结合中国的国情，从实际出发，调整利益关系，使需方、保方、供方都能得到实惠，合力保障公众健康。

今年正值“基药”调整之年，值得认真总结反思，加以完善。为此，提出如下五条建议。

4.1 整合用药目录。目前由于城镇职工、城镇居民、新农合的筹资水平不同，根据各自的支付能力制定了各不相同的用药目录，加上“基药”目录、按《乡村医生从业管理条例》制定的乡村医生用药目录等，用药目录名目繁多。鉴于全国医保已覆盖95%以上人群，城镇居民、新农合的筹资中政府补助占大头，具备整合的条件。应根据“人人享有基本医疗卫生服务”的目标和“保基本”、“作为公共产品向全民提供”的原则，宜整合用药目录。在整合用药目录时，宜将《国家基本药物目录》修订为《国家基本药物通用目录》,与《国家基本医疗保险药品目录》相对应，或将修改后的《国家基本药物通用目录》定为《国家基本药物免费目录》,向全民提供，让群众感到实实在在的普惠政策,共享改革成果。同时将《国家基本医疗保险药品目录》修改为《国家基本医疗保险药品支付目录》。对于供方取消“加成率”实行“零差价”销售的损失，按规定由政府在“收支两条线”的预算中实行政策性亏损的补助。

至于品种，全国通用的目录，应根据全国常见病、多发病的疾病谱制定。至于各地要增加的品种，宜以统筹地区为单位，谁主张、谁出钱，用调整财政补助比例对保方予以解难。

实际上，政府是“庄家”，医保经办机构和医疗机构是“操盘手”，完全可以通过对供方、需方财政补助的两个“砝码”加以调节，“此长彼消”。根据这个机制，宜将“基本药物全部纳入基本医疗保障报销目录，报销比例明显高于非基本药物”的规定，修改为《国家基本药物免费目录》，所列药物，全部由政府作为公共产品免费向全民提供。”在操作上，可以由医疗机构直接向患者提供，由政府专项结算，直接补助给医疗机构；也可以由医保经办机构结算支付,与此同时，由政府根据医保基金运作情况，调整对保方的财政补助比例。问题是城镇职工医保应另列专项财政补助，以体现国民待遇的公平性。或参照国际上实行的有差别政策，暂缓实施财政专项补贴，因政府机关公务员、事业单位职工的保费主要是由政府支付的，对企业职工的保费，已给予“税收支撑”政策，列为税前支出。

总之，政府在关注少数人患特重大疾病费用风险给予特惠政策的同时，应同时关注多数人患常见病、多发病的普惠政策，尽量把复杂的程序简单化，办好这项民生工程。

4.2 找准切入口。“基药”要求“安全、有效、方便、价廉”。实际上，“安全、有效”的切入口在药品监督管理主管部门，“价廉”的切入口在定价的主管部门，“方便”的切入口在基层。调查中反映，政府不从源头上入手，而是兴师动众地从基层抓起，实际是本末倒置。以整治虚高定价为例，源头在物价主管部门，如果合理定价后，像有的国家将价格印在包装上，众目睽睽，谁敢虚高？

4.3 划清“底线”与“顶线”。

“基药”是保基本的，它应是最低保障“底线”，有人比喻为“地板”；“顶线”是封顶的《国家基本医疗保险药品目录》。因此，在“基药”外的《国家基本医疗保险药品目录》内的药品,应该允许定点医疗机构使用。如要区别对待，加以控制，应根据不同功能、不同层级加以区别，不能“一刀切”，尤其是经济发达地区，实际已达到医院水平的乡镇卫生院，不能等同于社区卫生服务中心（站）加以限制。

4.4 明确招标主体。胡善联教授提出“今后如何进一步发挥医疗机构作为招标主体的作用值得研究”的观点得到基层的认同。依据招标投标法，招标人究竟是谁有待明确。鉴于实施“基药”后，由使用“基药”的医疗机构所在地财政补贴差价，所以，根据事权与支出责任一致的原则，宜允许统筹地区通过当地政府采购网采购。同时，根据“政事分开”、“管办分开”的原则，参照国际经验，为避免垄断导致的高交易成本、低工作效率、药品不齐全的不良后果，也可由医疗机构的行会组织作为招标人，直接招标或委托代理招标。如果思想解放一点，根据党的十七大提出的“医药分开”的原则，基于中央决意改变“以药养医”的政策，以及平价药房运用市场机制，药品零售价低于医院药品招标零售价的现实，可否考虑仿照有些国家的做法，医生只管开处方，药品由患者自选(定点)药房(结算) 购买。这样可以大大减轻政府和医疗机构的管理成本(包括人员编制和工资)。主管部门的主要职责是加强监管、督查，不必包办。如仍坚持由省统一对“基药”采购，那“基药”外的药品采购，宜“还权”于医疗机构法人或其法人组织。

4.5 坚持科学决策。应坚持“群众参与、专家论证、政府决定”的科学决策程序，仿照调整电价的做法，广泛举行听证会，充分听取各方意见，尤其是基层医疗卫生机构和群众代表的意见。在组织专家论证时，要注意组织了解和体察基层实情的专家，研究卫生政策、卫生经济学、社会医学的专家参加论证，以及基层政府分管医药、社保、财政、物价主管领导的意见。实际上听证的过程也是宣传、求实的过程。

[1]徐荣凯,曹荣桂.中共中央、国务院院关于卫生改革与发展的决定学习辅导材料[M].北京:人民卫生出版社,1997:181.

[2]陈龙.中国农村初级卫生保健适宜技术与基本药物手册[M].上海:上海医科大学出版社,1991.

[3]中国药学会.基本药物政策分析:国际经验综述[J].中国药物经济学,2009(1):30-39.

[4]胡善联.我国基本药物制度改革的进展与挑战[J].中国卫生政策研究,2012(7):1-5.

Rural Problems and Suggestions for the Implementation of National Essential Drug System

Shouqi Zhou (The Suzhou Committee of The Jiu San Society,Suzhou,215006)

This article is not rural implementation of national essential drug system, a comprehensive assessment, only through the investigation truthfully reflect after the implementation of the contents of the geographical.Ill-defined function, level, prescription privileges, incur the masses, the hospital, the doctor, Bulgaria, led not satisfied.This proposed from the real word on an issue, make efforts to integrate drug directories, identify the "entry point" to draw the "bottom line" and "top line" clear tender main, adhere to scientific decisionmaking and policy recommendations for amendment reference "based drug.

essential drugs, free supply, seeking truth from facts

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-24-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.7

2012-10-8

周寿祺，原江苏省苏州市卫生局督导员、卫生部政策与管理研究专家委员会委员，教授，主任医师，主要研究方向：卫生管理、卫生经济、健康保障。