基本医疗保险的边界划分

傅鸿翔

（浙江省人力资源和社会保障厅 杭州 310025）

基本医疗保险的边界划分

傅鸿翔

（浙江省人力资源和社会保障厅 杭州 310025）

清晰的基本医疗保险边界是构建多层次医疗保险制度的前提，也是发展商业健康保险，形成医疗保险领域政府和市场分工协作的前提。本文讨论了边界划分的意义、基本原则和主要内容、基本方法、技术标准、认定程序和机构建设等，提出政府在基本医疗保险边界划分中需完成三个转变，即从“全能政府”转变为“有限政府”、从“实体规制”迈向“程序控制”、从“命令－服从”发展为“协商－合作”。

多层次；基本医疗保险；边界划分；支付范围；建议

我国实行多层次的医疗保险制度，在基本医疗保险之外，鼓励发展营利性的商业补充医疗保险和非营利性的医疗互助、慈善医疗救助等形式。随着社会医疗保险制度的全面覆盖和逐步完善，规范发展多种形式的补充医疗保险已经成为现实需求，划定基本医疗保险的边界是推进医疗保险领域国家与市场协同、互补的关节点，也是制度体系和管理机制优化的重要基础。社会保险法的颁布为基本医疗保险边界划分提供了可能，为厘清基本医疗保险的边界提供了法律依据。

1 关于边界划分的认知

国家为全体公民提供基本医疗保障，体现了社会公平、人权保障和政府在社会治理中的基本责任。对基本医疗保险的边界认识，是构建多层次医疗保险、发展补充保险的前提条件。基于不同的视角，按照医疗保障中政府和市场角色，可以从国家、公民需求和医疗服务供给三个不同层面分析基本医疗保险的边界。

1.1 基于国家的认知

首先，人权理论中的适度保障原理提示国家并非能够满足人的所有需要。基本医疗保险水平应当与经济社会发展相适应。建立多层次医疗保险体系，其目的是在维护社会稳定、安全的基础上，保持经济社会发展的活力和竞争性。国家通过合理的社会筹资，保障公民基本医疗需求，避免为维持更高的医疗保险待遇而向社会过度筹资，影响经济发展环境和企业竞争力，降低经济社会发展活力，进而影响基本医疗保险筹资的可持续性。这也是绝大多数国家恪守政府保障基本医疗需求责任的主要原因。

其次，在政府社会治理的层面，政府和市场分工明确、相互协作是现代行政管理的趋势。通过建立多层次医疗保险制度，利用市场竞争优化资源配置，利用政府提供公共服务保证公共服务的充分和公平供给，从而实现医疗保障领域“公平”和“效率”的统一。从这个意义上说，基本医疗保险的边界划分旨在寻找“公平”和“效率”的平衡点。

1.2 基于公民医疗需求的认知

首先，公民个人应当对自身健康负责。健康并非完全是国家的保障责任，从广义的范围看，个人对于自身健康应承担的主体责任并没有太多的争议，良好的生活卫生习惯、必要的身体锻炼、遵守医嘱和良好的求医习惯无疑是影响健康因素中的个人责任，政府只有在个人能力和知识难以达成时，通过提供必要的公共卫生、公共健身设施和健康教育进行干预。

其次，公民个人有不同的医疗需求。不同个体对健康有不同认识，即使是同一个体在不同人生阶段对健康也有不同要求。因此，医疗需求应当被划分为不同的层次，国家应当通过各种力量，发展可以满足不同医疗需求的医疗服务。不同的医疗需求层次，应由不同的主体给予保障。

再次，不同保障主体的作用存在差异。市场化的补充医疗保险可以较快地对多样化、个性化的医疗需求作出反应。国家庞大的行政管理体系，造成了官僚化与无效率的弊端，政府对公众诉求反应缓慢是被诟病的焦点。市场灵敏、快速反应的能力和特征，可以更快地对诉求作出反应。

1.3 基于医疗服务供给的认知

医疗服务供给认知的实质是解决公民医疗需求与国家保障能力之间的矛盾。医疗服务是基本医疗保险边界划分的主要内容，从不断发展的医疗服务中，选择出国家可以承担并且有效的医疗服务，构筑基本医疗保险支付的边界。

首先，需要划定一个清晰的边界，使社会及利益各方可以预知国家给予保障的范围，而范围之外的医疗服务，则通过补充保险予以保障。社会保险法第二十八条规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”。由此可见，“三个目录”基本划定了支付范围界定的具体形式。

其次，现行支付范围边界存在缺陷。一方面是边界不完整，药品已有准入目录，但诊疗项目及医疗服务设施范围却没有准入目录，造成边界不清；另一方面是边界不可预期，药品目录虽已纳入法律，但由于采用经验论证，具体药品能否进入支付范围，缺乏明确的判断标准，这主要由列入支付范围的高限不清引起，何时能纳入支付范围也有很大的不确定性。

再次，社会保险法为边界划分提供了基本原则。第三十一条规定：“医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。”在“合理、必要”原则指导下，可以为医疗服务支付范围制定标准、方法和途径，弥补现有支付范围的不足，使支付范围变得可以预期、透明并且动态适应医疗服务供给的改变。

2 边界划分的原则

基本医疗保险边界的合理确定，为包括商业医疗保险在内的补充医疗保险框定了可发展的空间。依据对基本医疗保险边界三个认知纬度的分析，划分基本医疗保险的边界，至少要遵循以下四个原则：

2.1 基本保障原则

基本医疗保障旨在保障公民在疾病时，可以从国家获得物质帮助，以得到维持生命和健康生活所需要的医疗服务。在法律层面，基本医疗保障强调与经济社会发展水平相适应，并在国家和社会可承受的范围内。在社会治理层面，“国家辅助性原则”要求个人自我负责与团体协作应优先于国家在给付方面所负的责任，个人对自身的健康负有责任。在各国实践层面，发达国家普遍强调国家保障基本医疗，承担公民健康保障中的“有限责任”。

2.2 程序正当原则

正当程序原则源于英国行政法中自然正义原则和美国行政法中正当法律程序原则。程序正当原则一般包括程序的合法性、主体的平等性、过程的公开性、决策的自治性和结果的合理性等。边界划分的正当程序保障至少有以下三个层面要求：首先是维护社会公平的需要，基本医疗保险关涉公民福利权益，是社会财富的再分配。其次是公众认可的需要，医疗保险具有利益表现即时性的特点，基本医疗保险的边界只有得到公众普遍认可，才有可能确保公民潜在使用公共资源时具有公平的机会。最后，是利益平衡的需要。医疗保险在各项社会保险中是利益群体最复杂的一个险种，正当程序是保证利益分配公平的必需规则。

2.3 可预见原则

可预见性是指边界划分需要建立透明的划分标准，这种划分标准应当具备相对的确定性、稳定性，从而使划分的结果可预期。可预见性原则的目的，一是公民在出现疾病时，可以预见到从国家获得物质帮助的内容和程度，以及可能需要个人承担的责任；二是补充医疗保险尤其是商业医疗保险可以预见其市场，设计出符合市场需求的保险产品，快速回应市场需求；三是政府可以预期一定阶段的医疗保障预算需要，使社会医疗保险的运行更加稳定和可持续。

2.4 动态适应原则

动态变更应包括时间和区域两个方面。一方面，经济社会的发展是一个动态的过程，基本医疗保险的边界也应该是相对的、动态的过程；另一方面，经济社会的发展具有地域性差异，基本医疗保险的边界也应考虑地域差异。因此，动态适应原则需要考虑变更的频度和差异的区域层次两方面的问题。在变更频度方面重点是建立相对稳定标准下的动态调整机制，而差异性的区域层次则涉及社会医疗保险公平性原则，按社会保险法省级统筹的目标，进行区域差异化变更，更加符合合法性前提下的因地制宜要求。

3 边界划分的技术方法

深入分析基本医疗保险不同层次与纬度的认知，目的在于划定基本医疗保险支付范围。由于医疗服务高度的专业垄断性和随经济社会发展而不断发展的变动性，基本医疗服务的边界划分显现为高度的专业性和动态适应特征，迫切需要建立一套科学的边界划分技术方法。

3.1 国外医疗保险的边界划分

在实行社会医疗保险制度的国家和地区，包括美国的联邦医疗保险和医疗救助，基于相关法律的规定，制定了边界清晰的支付范围，以划定国家医疗保险的边界。在经合组织（OECD）国家，普遍加强了高新技术项目进入医疗保险支付范围的控制，成为界定社会医疗保险基本保障的主要领域。同时，通过支付制度的制约作用，促进医疗服务提供者合理使用医疗资源。

3.1.1 不同发展阶段国家的边界划分

发展阶段、保障制度不同，各国基本医疗边界划分的政策目标不同，划分的方式也有所不同。

高收入国家，如英国、德国、瑞典等，以税收或社会保险为主要筹资方式，由公立和私立机构为所有人群提供内容广泛的医疗服务，国家卫生服务体系的边界界定通常不很清晰，如英国。社会保险国家通常有较为明确的边界，其目标是确保病人的权利、提高服务质量和卫生系统绩效。

低收入国家，如刚果、孟加拉等，依靠国际组织的援助和本国的税收，主要由非政府组织（NGO）为所有人群或特殊人群免费提供最基本的医疗服务，范围很窄。其政策目标是提高居民的健康水平。

中等收入国家和经济转型国家，如墨西哥、俄罗斯、波兰等，由税收筹资针对所有人的基本医疗服务或由保险筹资针对被保险人的医疗服务同时存在。其政策目标是提高基本医疗服务的公平性、可及性和卫生系统绩效。

3.1.2 支付范围确定的形式

由于各国的医疗保障模式不同，其边界划分形式略有差异，但其实质都是对医疗保险支付范围的边界划定。

确定性支付范围的边界。实行医疗保险制度的美国，列入联邦医疗保险和医疗救助支付范围的医疗服务，需具备联邦收入税法第213节赋予的免税代码，由美国联邦医疗保险和医疗救助服务中心（CMS）制定联邦医疗保险支付范围（National coverage determinations, NCDs）。实行社会保险制度的中等收入国家和经济转型国家，如墨西哥、俄罗斯、波兰等都属于这种情况。

确定新技术列入支付的标准。实行国家医疗服务的英国，没有国家层面的支付范围，医疗服务提供者根据自己的预算自由选择适宜的医疗服务提供给患者；1994年，英国成立的国立临床规范研究所（NICE）是一个独立于政府的部门，负责新技术项目的评估，如果提供者使用NICE推荐的医疗服务，地区卫生局就要支付费用，形成了新技术准入制度。

相对性支付范围边界、明确新技术列入支付的标准。在发达国家，尤其是OECD国家，由于支付范围已经十分宽泛，因此这些国家的支付范围重点是控制预算影响较大的新技术，也就是支付范围中最新、最昂贵的部分。德国、瑞士、瑞典等国属于这种情况。

3.1.3 列入支付范围的基本标准

各国医疗保险支付范围的基本标准大体一致，绝大多数国家遵循“循证原则”。美国联邦医疗保险和医疗救助对NCDs认定基于循证程序（Evidence-based Process），要求医疗服务对诊断和治疗疾病或外伤是合理并必需的，还要具备公众可利用的可能；德国要求由专家、病人组织和工业组织提供技术评估报告；英国的NICE则是最为专业的国家评估组织，组织或实施循证及经济学评估，并提供合理利用的指导意见。

越来越多的国家要求提供药物经济学或卫生经济证据，英国还制定了具体经济学标准。总体而言，各国在医疗服务支付范围制定中都遵循了效果原则，并有严格的循证规定，也考虑医疗服务的合理性和可及性，但真正考虑成本和效果两方面因素的国家目前相对较少。

3.1.4 列入支付范围的程序

在程序上各国普遍遵循公开、透明的原则。请求提起呈现多元化的格局，医师或医院均可以提起请求，德国由疾病基金的联邦组织提出请求。核定机构趋于专业化，英国是由NICE负责核定，NICE的评估委员会负责项目是否纳入支付的决策；美国由联邦医疗保险和医疗救助服务中心负责，一般需要成立专门委员会进行评估，由医疗服务提供方、制造商代表、患者组织、地区卫生局代表和卫生经济学家组成，也可以委托大学或研究中心对产出和成本进行评估，由联邦医疗保险咨询委员会或外部技术评估后决定，评估周期6-9个月，评估结果由核定机构不定期公告公布。中国台湾地区则由健保局组织。

3.2 我国基本医疗保险支付范围的建议

与发展中国家或转型国家比较接近，我国的公共卫生和预防免疫主要由国家税收筹资，免费提供；而基本医疗通过社会医疗保险给予保障。同时，我国的多层次医疗保险制度体系，基本医疗保险的边界，除了保障医疗的公平性、可及性，提高卫生系统绩效外，还具有确定商业医疗保险等补充医疗保险发展空间的作用，尤显重要。建议国家在以下四个方面给予重视：

第一，国家应明确边界划分的基本方法。参考发达国家医疗保险边界划分的做法，在新技术上采用循证决策结合卫生经济学评估的方法，在成熟技术中采用循证结合比较价值（价格）的方法，可能是我国边界划分比较现实的选择。

第二，国家应确定边界划分的技术标准。国家应按照选定的基本方法建立相应的技术标准。我国医疗保险发展现状要求国家建立循证证据分类分级标准、证据整合指南等；考虑成熟技术准入的需要，建立循证比较指南以及具体准入标准；考虑新技术准入的要求，设定基本医疗保险支付准入的高限标准，形成透明、可操作的基本方法体系。

第三，国家应构建合理透明的认定程序。目前的基本医疗保险支付范围认定按照以政府数据库为依托、集中处理、经验论证的方式处理，在基本医疗保险建立初期发挥了积极作用。但这种方式在明确政府和社会责任方面有难以回避的缺陷，包括反应缓慢、标准不确定等。建议参考国外经验，采用申请主体多元、随时接受申报、专业委员会评估、结果社会公示的方式，对现有程序进行重构。

第四，国家应建立相应的组织机构。医疗保险发展比较成熟的国家，基于医疗保险自身发展的需要，建立了专门的评估机构，主要有政府机构和中立性机构两种。考虑我国中立的社会服务机构发展尚未成熟，成立政府机构或组织较为妥当。同时，应充分发挥大学及相关专业学术机构的作用，组织边界划分中的循证决策及卫生经济学评估，制定技术标准和评估流程，制定和推广使用规范、指南或路径，分析预算影响等，以保证基本医疗保险边界划分的科学性、合理性。

4 边界划分中的政府角色转换

基本医疗保险边界划分的意义在于重新定位政府与市场在医疗保险中的角色；而边界划分本身，也要求政府在行政理念、行政方式上都需要更新和适应。

4.1 从“全能政府”转变为“有限政府”

半个世纪以来，因政府垄断一切公共管理事务而导致的财政危机和效能低下已为各国实践佐证。在医疗保障领域，政府需要做好“设计者”和“监督者”，设计完备的立法，有效地监控非政府组织及其它民营机构合法、恰当地运行。在公共服务领域，政府绝非“全能”，正如有学者深刻指出，“我们需要一个有活力的、强大的和非常活跃的政府。但是我们面临着一个选择，选择一个庞大的但软弱无力的政府，还是选择把我们自己局限于决策和指导从而把‘实干’让给他人去做的强有力的政府。”

4.2 从“实体规制”迈向“程序控制”

程序是让国家、民营主体、公众三方利益达致均衡的极好平台。“历史上法制的实质性进步往往是通过程序体系的发达和合理化才落实的，而现代社会中各种利益集团互较短长的多元格局更需要通过程序去折冲樽俎。”

因此，设置一套正当合理的程序，将医疗保险涉及的多种利益主体和利益诉求融入程序中，在程序提供的有限空间里完成权力与权利及权利与权利的协调和制约，整合各种社会关系，达成利益主体对各方行为的认同是顺利推进基本医疗保险边界划分的重要前提。国家应当公开涉及公众切身利益的决策、行为程序，吸纳各方不同意见，积极回应不同群体的权利需求，获得社会认同，增进公众亲切感，达到“善良行政”的效果。

4.3 从“命令－服从”发展为“协商－合作”

在传统的行政模式中，政府不仅是决策者，也是操作者和规制者。因此，“命令—服从”是实现行政目的的主要手段。这种不对等的行政关系使行政相对人缺乏主体地位和能动性。表现在社会保障领域，则国家统揽政策制定、保险给付等各项事务。

事实上，国家与非政府组织、民营机构利益指向不一致，性质和承担的责任也完全不同，两者错综复杂的关系只有依托行政契约中深度的意识交流达到相互理解和认可。因此，致力于促成国家与非政府组织、民营机构的合作与分工，构筑一种相互依赖又相互制约的伙伴关系，是医疗保险中国家与非政府组织、民营机构相互关系的精当定位。

[1]罗尔夫•斯特博.德国经济行政法[M].苏颖霞,陈少康译.北京:中国政法大学出版社,1999.

[2]杨莉,王静,曹志辉,等.国外基本卫生服务实施背景、策略及其影响研究[J].中国循证医学杂志,2010,10(3):284-297.

[3]Federal Register / Vol.68, No.187 / Friday, September 26, 2003 / Notices 55634.

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[6]季卫东.当代法制建设的几个关键问题[J].中国法学,1993(5).

Drawing the Distinct Line of the Basic Medical Insurance

Hongxiang Fu ( Zhejiang Province Human Resource and Social Security Bureau, Hangzhou, 310025)

To drawing a distinct line of the basic medical insurance is the fundament of structuring a multilevel medical insurance system.This paper provides three angles of view to explain the meaning of the border of the basic medical insurance, and also suggests the main principles and the essential content to clarify the border.Comparing with the developed countries, the State should establish the technical standard, determinate process and the institutes.Meanwhile, the state should convert from all-powerful government to limited government, from substantive regulation to procedure regulation and from coercion the private parties to negotiation with them.

multilevel, basic medical insurance, demarcation, pay range, suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-17-5

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.5

2012-7-12

傅鸿翔，浙江省人力资源和社会保障厅基金监督处副处长，主要研究方向：社会保险基金监督。