放散状与聚焦状冲击波治疗足底筋膜炎疗效比较

张隆浩 满立波 黄广林 王海 徐啸

北京积水潭医院冲击波治疗室（北京 100035）

足底筋膜炎是引起足跟疼痛最常见的原因，过去一般采用保守治疗和手术治疗。近年来，体外冲击波在运动损伤和骨骼、软组织疾病领域的应用日益广泛。研究表明体外冲击波在治疗骨骼、肌肉系统方面有良好的效果［1］。国内有关放散状冲击波与聚焦状冲击波治疗足底筋膜炎疗效的对照报道少见。本研究比较了放散状与聚焦状冲击波对足底筋膜炎的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年3月至8月来我院冲击波治疗室就诊的足底筋膜炎患者52例，其中男27例，女25例；年龄21～77岁，平均49岁；疼痛时间3个月～10年；左足15例，右足25例，双足12例。排除局部炎性感染、怀孕、脚和踝关节机能紊乱、局部关节炎、风湿性关节炎、神经或者血管病变、踝管综合征、凝血功能异常、肿瘤等患者。

1.2 治疗方法

按照不同治疗方式，患者分为放散状冲击波治疗组（放散组）和聚焦状冲击波治疗组（聚焦组），每组26例。2011年6月，聚焦组使用北京中科健安医用技术有限公司生产的KDE-2001A型聚焦状冲击波治疗机治疗。治疗时调节反射体第2焦点至患者疼痛部位，以患者压痛点为中心，分别从横、纵方向进行冲击波治疗。根据患者耐受力合理调节工作电压及冲击剂量，先行手动冲击，对疼痛有所适应时将机器转为自动冲击，以患者能忍受为限，冲击电压7～8 kV，冲击频率60次/min，冲击次数1200次。放散组使用瑞士EMS公司DOLORCLAST放散状冲击波治疗机进行标准治疗。在非麻醉下，采用生物反馈法进行定位，标记出疼痛位置，用耦合剂涂抹在指定位置，同时将冲击治疗头贴于此位置，冲击波频率为5 Hz，治疗探头15 mm，治疗压力2～3 bar，冲击波次数2000，手持压力中－高。所有患者均治疗3次，每次治疗间隔为7天。

1.3 疗效评定

治疗前、末次治疗4周后和12周后，采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者日常生活和运动期间的疼痛强度。计算疼痛减轻百分数：（A-B）/A×100%，其中A是治疗前评分，B为治疗后评分。疗效评定标准：临床治愈：疼痛减轻百分比≥75%；显效：疼痛减轻百分比为75%～50%；好转：疼痛减轻百分比为50%～25%；无效：疼痛减轻百分比<25%［2］。

1.4 统计学分析

2 结果

所有患者均完成治疗和随访。在治疗及随访中未发现并发症，患者治疗后即可步行离院。在冲击波治疗开始阶段，多数患者感觉冲击部位有胀痛和刺痛感，部分疼痛较治疗前加重，但均可耐受，无须局部麻醉。1～3天内疼痛减轻或消失，不适症状随冲击次数增加而逐渐减轻，不影响下次治疗。

表1显示，两组患者治疗前VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。除1例外，其余患者治疗后VAS评分均降低。表2显示，末次治疗4周后两组治愈率比较差异有统计学意义（P<0.05），提示放散组较聚焦组显效快；而12周后两组治愈率比较差异无统计学意义（P=1.00），提示两组远期疗效无显著差异。

表1 两组患者治疗前后疼痛VAS评分比较

表2 两组患者末次治疗4周后和12周后疗效比较

3 讨论

足底筋膜炎占因为足部症状就诊患者的11%～15%［3］。其治疗方法包括传统保守治疗和手术治疗，以及新近发展的冲击波治疗［4］。保守治疗通过冰敷、夜间夹板、功能锻炼、皮质类固醇注射等可缓解病情，但仍有10%～20%的患者疗效欠佳［5］。尽管手术效果较好，但存在创伤，且费用高，不能快速恢复正常活动。相对于手术，冲击波是一种无创安全、方便快捷、疗效好、显效快的治疗方式，其有效率为59%［6］。可考虑在冲击波治疗无效的情况下，再行手术治疗［7］。体外冲击波最初应用于泌尿系结石的碎石治疗，之后临床应用越来越广泛。1986年首次用于治疗骨折延迟愈合患者。之后，在股骨头缺血性坏死、非骨水泥人工假体松动和疼痛等骨组织疾病以及肱骨外上髁炎、足底筋膜炎等软组织慢性损伤性疾病的治疗中均取得了较好的效果［8］。

Rompe等［9］应用低能量聚焦状冲击波治疗足底筋膜炎，患者疼痛明显减轻。Ogden等［10］进行了随机、双盲、有对照组的临床研究，使用美国食品药品管理局（FDA）认可的高能量聚焦状冲击波治疗足底筋膜炎，经过3个月的随访，发现47%的治疗组患者获得了满意疗效，而对照组只有30%，表明高能量聚焦状冲击波治疗足底筋膜炎安全有效。在放散状冲击波治疗研究中，Ibrahim等［5］采用低能量放散状冲击波治疗足底筋膜炎，发现治疗后4周就明显好转，随访24周症状无明显复发，显示低能量放散状冲击波治疗足底筋膜炎可以获得较好疗效。Liang等［11］进行了随机、对照试验研究，比较高能量（0.56 mJ/mm2）和低能量 （0.12 mJ/mm2）冲击波治疗慢性足底筋膜炎，发现两者效果差异无统计学意义。综上，应用体外冲击波治疗慢性足底筋膜炎疗效肯定。

比较两种治疗方法疗效的研究较少。Lohrer等［12］应用瑞士Storz公司Duolith SD1冲击波治疗机，将39例患者随机分为聚焦组和放散组，聚焦状能量流密度为0.20 mJ/mm2，放散状能量流密度为0.17 mJ/mm2，两组均经过3次治疗，每次冲击次数2000，频率10 Hz，经过12周随访观察，聚焦状冲击波比放散状冲击波效果显著。本研究结果显示，放散状冲击波显效较聚焦状快，但远期疗效无显著差异，这可能与冲击波能量大小有关。Lohrer等在研究中使用低能量，而本研究使用的高能量聚焦状冲击波有更深的组织穿透性，因而在局部的能量脉冲更大，作用面积为1.5 cm2。而低能量放散状冲击波可使细胞膜损伤而不使细胞器损伤，是细胞修复时间最短的治疗能量［13］，并且不用聚焦作用于软组织，作用面积更大，这可能是放散状冲击波显效快的原因之一。因此，我们认为能量大小不是决定远期疗效的重要因素，冲击方式和能量可以影响显效时间。

综上所述，体外冲击波治疗足底筋膜炎疗效确切；低能量放散状冲击波较高能量聚焦状冲击波治疗足底筋膜炎显效快，但远期疗效与聚焦状冲击波无明显差异。

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