MR指导下急性脑梗死不同时间窗静脉溶栓的疗效观察

陆练军

MR指导下急性脑梗死不同时间窗静脉溶栓的疗效观察

陆练军①

目的：观察在MR灌注影像指导下，重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)静脉内溶栓治疗不同时间窗急性脑梗死的疗效及并发症。方法：分别对21例发病后4.5 h内和33例4.5~9 h内头颅MR灌注和弥散不匹配区域≥20%的急性缺血性脑梗死患者行静脉内r-tPA溶栓治疗，观察治疗前后NIHSS评定神经功能恢复状况，治疗后和随访期用Barthel指数评价临床疗效。结果：不同时间窗内的r-tPA溶栓静脉治疗后NIHSS的评分均有明显改善，临床疗效明显。结论：在MR的PWI/DWI不匹配区域≥20%的情况下，大脑中动脉供血区脑梗死4.5 h内和4.5~9 h两个时间窗，用r-tPA静脉溶栓均安全有效。

MR； 急性脑梗死； 静脉溶栓

脑梗死是由于脑动脉粥样硬化、血管内膜损伤等因素，使局部血栓形成，进而造成脑动脉管腔狭窄或堵塞，从而产生临床神经功能缺损。急性脑梗死是严重危害人类健康的疾病之一。静脉内溶栓治疗被越来越多的研究证实可以提高血管再通率[1]，是急性脑梗死最有效的治疗方法之一。重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)是目前唯一被FDA批准用于急性脑梗死的溶栓药物，但时间窗被限定在4.5 h以内。本研究利用头颅MR的灌注(PWI)和弥散(DWI)不匹配情况，观察4.5 h内和9 h内两个时间窗之间，r-tPA静脉溶栓治疗急性大脑中动脉脑梗死的临床疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月-2011年12月，经本院脑中风绿色通道急诊入院的急性MCA区脑梗死患者82例，符合入选标准的54例，年龄44~75岁，平均63.8岁，其中男32例，女22例。33例患者有高血压病史，2例有房颤病史，9例有糖尿病史，3例有TIA史，5例有陈旧性脑梗死病史。所有病例行急诊头颅CT扫描和绿色通道头颅MR检查并给予NIHSS评分，同时常规检测血常规、PT、APTT、纤维蛋白原、血糖、肾功能和电解质。分组结果4.5 h时间窗内21例，4.5~9 h 33例。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 入选标准 (1)年龄18~80岁；(2)临床考虑为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损，如语言、运动功能、认知、凝视障碍，视野缺损和视觉忽视；(3)卒中症状持续至少30 min，治疗前无明显改善，且发病时间窗在9 h内；(4)NIHSS评分>4分；(5)累及半球的PWI异常灌注区最大直径>2 cm；(6)PWI/DWI不匹配区域≥20%。

1.2.2 排除标准 (1)昏迷或严重的卒中(NIHSS>25分)；(2)发病时有癫痫发作；(3)3个月内有卒中史或既往卒中史并有后遗症；(4)目前或既往6个月内有显著出血性疾病；(5)已知或怀疑颅内出血(包括蛛网膜下腔出血)；(6)严重的中枢神经系统损害的病史；(7)细菌性心内膜炎、心包炎；(8)已证实的消化性溃疡(3个月内)或严重的肝脏疾病；(9)妊娠期或哺乳期者；(10)动脉瘤、动静脉畸形或具有增加出血危险性的肿瘤；(11)实验室检查血小板计数<100 000/mm3或肌酐超过正常范围或血糖<2.7 mmol/L或>22.2 mmol/L；(12)积极降压治疗后血压仍未得到控制(收缩压>180 mm Hg或舒张压>110 mm Hg)；(13)DWI异常范围>1/3MCA供血区或PWI提示无灌注异常。

1.3 方法 r-tPA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量10%在注射器内混匀，缓慢静推，持续1 min。将剩余的90%使用输液泵静脉滴注，1 h滴完。24 h内严密监测患者心率、血压、血氧饱和度、神志、瞳孔和四肢肌力等情况，并作神经功能评分(NIHSS)。24 h后如无出血，常规口服阿司匹林300 mg/d，阿托伐他汀20 mg/d，1周后阿司匹林剂量改为100 mg/d。

1.4 观察项目 所有患者24 h后复查头颅CT及MR，7 d复查头颅MR。1周后复查血常规、PT、APTT、纤维蛋白原、血糖、肝功能、肾功能、血脂。所有患者随访3个月。

1.5 疗效评定标准 54例患者均于治疗前、溶栓后24 h和7 d采用美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)各评分1次，观察神经功能恢复情况。溶栓后7 d和3个月用Barthel指数(BI)评定生活质量和临床疗效。临床治愈：Barthel指数100分，可正常上班或参加劳动者；显效：Barthel指数>80分，生活可以自理者；有效：Barthel指数>50分，治疗后病情有明显进步者；无效：Barthel指数<50分，治疗后病情无明显改善或恶化者。

1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以(±s)表示，两组比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

r-tPA静脉溶栓前后NIHSS评分结果见表1，PWI/DWI不匹配区≥20%情况下，r-tPA静脉溶栓在4.5 h时间窗内和9 h时间窗内，都显示神经功能的明显改善。4.5 h内时间窗21例患者中，临床治愈5，显效7例，有效3例，无效6例，总有效率71.4%；9 h内时间窗33例中，临床治愈6例，显效9例，有效7例，无效11例，总有效率66.7%。4.5 h内时间窗溶栓患者出现牙龈出血1例，症状性颅内出血1例；9 h内时间窗中有症状性颅内出血1例。见表1。

表1 r-tPA静脉溶栓前后NIHSS评分结果(±s)

表1 r-tPA静脉溶栓前后NIHSS评分结果(±s)

*与溶栓前比较，P<0.05

时间窗 溶栓前 溶栓后24 h 7 d 4.5 h内(n=21) 11.35±6.32 9.32±5.85* 7.36±6.39* 9 h内(n=33) 12.83±5.46 10.78±6.77* 8.45±5.41*

3 讨论

自美国国立神经疾病和卒中研究所(NINDS)临床试验证实发病3 h内采用r-tPA溶栓治疗急性脑梗死疗效确切，迅速被美国FDA批准应用于临床，超早期溶栓治疗已经成为急性脑梗死的一个标准治疗方法[2-3]。目前的指南规定r-tPA静脉溶栓治疗脑梗死的时间窗为4.5 h。但是能够在标准时间窗内使用r-tPA的患者很少，相当多的患者由于种种原因，来到医院并行CT、MR等检查以及作筛查后实际超过4.5 h。另外，不同脑梗死患者存在着很多方面的个体差异，决定了缺血半暗带是否存在和大小的程度不同。笔者认为，缺血半暗带的大小应该是选择溶栓时机的可靠指标。对脑梗死区进行MR灌注和弥散成像异常范围的差异研究证明缺血半暗带是一个动态变化的过程，所以在神经影像指导下延长静脉溶栓治疗的时间窗是切实可行的。

本研究中，r-tPA静脉溶栓后患者神经功能大多能有明显的恢复，生活质量的改善显著，临床效果确切，进一步证明只要存在缺血半暗带，尤其是PWI/DWI不匹配区≥20%情况下，即使从发病到治疗的时间超过4.5 h，也应该是r-tPA静脉溶栓的时机，是抢救缺血半暗带唯一有效方法。

颅内出血是溶栓治疗最常见的并发症，本组资料中，两组患者均有1例出现症状性颅内血肿，无死亡病例。有报道显示，在不溶栓情况下脑梗死患者的自然发展中出现脑出血的发生率是22%~43%，尤其是大面积脑梗死很容易并发颅内出血[4-5]。本研究还表明，在PWI/DWI不匹配区≥20%情况下，r-tPA治疗引起的颅内出血相对少见，因此r-tPA静脉溶栓治疗急性脑梗死是安全、有效的。

综上所述，头颅磁共振DWI、PWI、MRA是指导静脉溶栓最重要的检查手段，当存在缺血半暗带时，即使时间窗超过4.5 h，使用r-tPA静脉治疗大脑中动脉脑梗死仍是安全有效的。所以脑梗死的救治，不应拘泥于时间窗的限制，而应该从挽救缺血半暗带的角度出发，以影像学的组织窗代替时间窗作为溶栓时机选择的判断标准，真正做到个体化治疗，从而使更多的急性脑梗死患者得到有效的救助。

[1] 何蕴，马丽丽，樊瑞敏，等.动脉溶栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死的有效性和安全性[J].临床神经病学杂志，2007，20(1):25.

[2] Grotta J C， Welch K M A， Fagan S C， et al. Clinical deterioration following improvement in the NINDS r-tPA stroke trail[J]. Stroke，2001，32(3):661-664.

[3] Harold A， Robert A， Gregory Del Z， et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke[J]. Stroke，2005，36(1):916-623.

[4] 雄鹰，林世和.出血性脑梗死与发病时间与病程演变关系[J].中华神经精神科杂志，1991，26(3)：162-164.

[5] 吉训明，贺能树，张云亭.脑梗死潜在溶栓治疗时间窗实验研究[J].介入放射学杂志，2001，10(3):157-160.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.020

①上海市浦东新区人民医院 上海 201200

陆练军

2012-06-12) (本文编辑：王宇)