影响80例结核性脑膜炎患者近期疗效相关因素分析

杨燕 张侠

结核性脑膜炎是神经系统结核病最常见的类型，由于病变所在的部位和病理变化，致使结核性脑膜炎死亡率高、致残率高，是一种严重的结核病。近年来国内外结核性脑膜炎的发病率及病死率都呈逐渐增高趋势。本研究回顾性分析我院治疗的80例结核性脑膜炎患者的临床资料，探讨临床表现、脑脊液（CSF）生化检查及治疗等因素与患者出院时恢复情况的关系，旨在改善结核性脑膜炎患者预后，提高治愈率，并为临床治疗决策提供科学依据。

资料和方法

一、研究资料

2004年1月至2010年1月在我院住院的结核性脑膜炎患者80例，诊断符合《实用内科学》中关于结核性脑膜炎的临床诊断标准［1］：有密切结核接触史或脑外结核病史，发病缓慢，具有结核毒性症状，有颅内高压，脑膜刺激征及其他神经系统症状体征，脑脊液检查符合非化脓性脑膜炎表现，并排除其他细菌、病毒、真菌，梅毒及HIV等引起的中枢神经系统感染及其他复合病因的存在。

二、方法

回顾性分析患者的临床资料，临床特征为入院时初始情况。内容包括性别、年龄、有无头痛、发热、呕吐、精神异常、癫痫发作，有无脑神经受损、瘫痪、脑膜征。意识水平采用Glasgow昏迷评分（GCS）［2］表示（包括睁眼反应，言语反应及运动反应3项内容，总分为15分）。CSF检查及头颅影像学是否存在脑积液，是否加用激素和使用吡嗪酰胺片。结核性脑膜炎的病程参照《现代结核病学》的临床分期标准［3］：分为早期（≤14d）、中期（15～30d）、晚期（≥31d）。应用改良Barthel指数（MBI）评分［4］评定患者出院时的恢复情况，恢复良好者MBI≥12分，恢复不好者MBI＜12分，死亡者视为恢复不好。

三、统计方法

数据处理采用SPSS 17．0软件统计，单因素分析中计量资料如年龄、脑脊液中各项指标、GCS评分的组间比较采用t检验，计数资料：如性别、临床表现、脑积液、病程、治疗的组间比较采用χ2检验，多因素分析采用logistic回归分析方法，变量入选方法采用后退法（Backward），多因素分析中α入＝0．05，α出＝0．10。

结 果

一、一般资料

本组80例结核性脑膜炎患者，男性55例（68．75%），女性25例（31．25%），年龄在16～73岁，平均住院时间（48．3±22．68）d。单纯结核性脑膜炎3例（3．75%），合并颅外结核77例（96．25%），其中合并肺结核72例（血行播散性肺结核25例，继发性肺结核39例，结核性胸膜炎8例），淋巴结结核2例，骨及关节结核4例（其中3例合并肺结核），肾结核1例，肠结核1例。肺结核患者中合并结核性腹膜炎1例，合并喉结核1例。

二、临床特征

入院时结核性脑膜炎病程分期，早期28例（35．00%），中期15例（18．75%），晚期37例（46．25%）。患者入院时GCS评分：≥13～15分45例（56．25%），≤12分35例（43．75%）。临床症状以发热、头痛及呕吐多见（表1）。

表1 80例结核性脑膜炎患者的临床症状和体征

三、脑脊液检查

所有患者入院后均常规行腰穿脑脊液检查，各项指标见表2。

四、治疗转归

所有患者均为初治患者。入院后除有基础肝病或治疗过程中出现严重的肝损伤和具有明显症状的高尿酸血症之外，联合治疗方案中均使用吡嗪酰胺。除有激素使用禁忌证外患者均使用激素治疗，同时辅以脱水，营养神经等对症治疗。根据改良Barthel指数（MBI）评分评定患者出院时的恢复情况，恢复良好（MBI≥12分）52例（65．00%），恢复不好（MBI＜12分）28例（35．00%），其中死亡3例（3．75%），死亡患者中2例死于呼吸循环衰竭，1例死于脑疝。

表2 80例结核性脑膜炎患者CSF检查结果

五、统计结果

将恢复良好及恢复不好2组患者的20个变量进行单因素相关分析，结果显示肢体瘫痪（P＝0．009）、脑积液（P＝0．017）、激素（P＝0．001）、吡嗪酰胺（P＝0．015）、GCS评分（P＝0．036）、CSF蛋白含量（P＝0．033）对是否恢复良好差异有统计学意义，即患者如存在肢体瘫痪、出现脑积液、未加用激素治疗、未使用吡嗪酰胺、GCS评分低、CSF蛋白含量高则恢复不好，提示预后差（表3）。再将以上具有统计学意义的6个变量（变量赋值见表4）纳入多因素logistic回归分析中，发现显示仅脑积液（P＝0．005）、CSF蛋白含量（P＝0．038）、激素（P＝0．036）及 GCS评分（P＝0．022）与治疗效果密切相关（表5）。

讨 论

结核性脑膜炎属于重症结核，死亡率高，目前对影响结核性脑膜炎转归的研究相当多，但大多数只限于单因素研究。本研究单因素分析结果显示，影响结核性脑膜炎近期疗效因素包括：肢体瘫痪、脑积液、激素、吡嗪酰胺、GCS评分、CSF蛋白含量。采用有序多分类logistic回归分析法校正混杂偏倚因素后发现：脑积液、激素、GCS评分、CSF蛋白含量为影响结核性脑膜炎患者近期疗效的主要因素，现给予分别讨论如下。

表3 影响结核性脑膜炎近期疗效单因素分析

表4 多因素回归分析变量赋值表

表5 影响结核性脑膜炎近期疗效多因素logistic回归分析

GCS昏迷评分是已证实能反映结核性脑膜炎预后的因素之一［6］。结核性脑膜炎患者出现意识障碍为脑实质炎症损害、脑水肿、颅内压较高所致。通常意识障碍越重，治疗效果越差，预后越差。患者意识障碍重表明其病情危重，病变损害范围较广泛。本组研究发现，GCS评分与患者疗效密切相关，且差异有统计学意义 （OR＝4．168，95%CI＝1．896～5．020，P＝0．022），即随GSC评分降低，患者治疗效果越差，不良预后的发生率增高。有文献报道［7］：GCS评分在9分以下是反映结核性脑膜炎预后不良的因素。

脑积液为结核性脑膜炎患者常见的严重并发症。脑积液多是由于蛛网膜下腔有大量炎症和纤维蛋白性渗出，阻塞脑脊液循环通路而引起。有研究表明脑积液对结核性脑膜炎预后的判断具有一定的作用。Lu等［8］发现脑积液与治疗失败密切相关，在治疗过程中对于意识突然恶化者应高度怀疑侧脑室扩张尽早做出脑积液的诊断并及时行外科分流手术可改善患者的预后。本组80例患者中，头颅影像学提示脑积液患者16例，其中10例预后不良，多因素分析显示该指标是疗效的危险因素，与预后密切相关（OR＝0．200，95%CI＝0．01～0．35，P＝0．005），对预后不良的影响较大，即脑积液患者疗效较无脑积液者差。长期脑积液导致颅内压增高易压迫颅底神经及脑实质，从而导致面瘫、失明、斜视、智力低下、失语、瘫痪等后遗症，因而尽早发现和正确处理脑积液可以改善患者的预后。对脑积液的诊断MRI优于CT，何约明等［9］建议有条件的医疗单位应把MRI检查作为结核性脑膜炎患者的常规检查之一，对其预后的帮助具有重大的意义。

CSF蛋白含量与结核性脑膜炎预后关系密切，文献中已有报道［10］。有研究报道发现CSF蛋白＞3．0g／L，后遗症及病死率发生率较高，且在治疗过程中蛋白持续上升或长期不能下降者，则预后多为险恶［11］。本组研究中80例患者，恢复不良患者脑积液蛋白值明显高于恢复良好患者。有序多分类累积回归分析显示，CSF蛋白含量与结核性脑膜炎近期疗效密切相关（OR＝0．743，95%CI＝0．531～1．040，P＝0．038），即CSF蛋白含量愈高疗效愈差，提示可能预后越差。CSF蛋白含量高，易引起蛛网膜粘连从而损害神经根，导致神经功能损害，且渗出物黏附于脑膜表面，脑膜增殖、肥厚，影响结核药物通透性，导致疗效不佳。因此，建议对CSF蛋白明显升高的患者，在全身抗结核用药的同时可辅以鞘内注药治疗，以降低CSF中的蛋白含量，防止或减少蛋白沉积于脑膜，同时可增加病变部位的药物浓度，增强抗结核效果。

结核性脑膜炎的预后还与有效及时的治疗有关，在治疗方面，激素与抗结核药物联用可提高治疗结核性脑膜炎的效果，目前对此认识基本一致，激素能明显降低结核性脑膜炎的死亡率。糖皮质激素能减少结核性渗出物，促进脑膜和脑实质炎症的消散和吸收，防止纤维组织增生和粘连，从而能降低结核性脑膜炎患者的死亡风险和神经系统后遗症的风险。本研究结果显示激素使用与否与结核性脑膜炎患者的近期疗效有明显相关性（OR＝6．285，95%CI＝1．202～20．656，P＝0．036），即加用激素治疗患者比未加激素治疗患者治疗效果好。因此目前多数学者认为在强有力的抗结核治疗条件下尽早使用激素将有助于预后。

综上所述，GCS评分、脑积液、激素的使用及CSF蛋白含量是影响结核性脑膜炎近期疗效的独立危险因子，纠正这些影响因子将有助于提高治疗效果，改善不良预后。关于结核性脑膜炎疗效或是预后的研究国内外多有报道，但因研究对象及所用方法不同，结果亦有差异。总之，临床医师应当不断总结分析，重视影响疗效的相关因素，及时处理，以最大限度提高患者预后、降低死亡率。

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