PBL学习模式在内科教学中的经验浅谈

陆 齐

南通大学附属医院心内科

PBL学习模式在内科教学中的经验浅谈

陆 齐

南通大学附属医院心内科

对基于问题的学习(Problem-based learning，PBL)模式在内科临床见习教学中的应用进行了初步探索。通过教学质量理论考评、学生问卷调查等，对PBL教学法进行综合评估。

PBL教学法；临床教学；应用

PBL pedagogy; clinical teaching; application

1969年美国神经病学教授Barrows在加拿大首创PBL(Problem-based learning)，目前已成为国际上较为流行的教学方法，被称为“以问题为基础的学习”[1]。内科学是一门专业性很强、实践性也很强的临床学科，内科PBL教学不仅可以能够培养学生的临床思维能力，训练基本的临床技能，而且能加深学生对课堂内容的理解，巩固已经学到的理论知识。传统的带教模式在本科阶段主要是教师为主，被动授课，是单一的说教兼简单实践相结合的灌输式模式，学生学习缺乏主观能动性。该教学法将复杂的医学知识以“疾病”连接起来，把疾病作为提出问题的线索，采用自学和相互讨论的方法学习并逐步掌握相关业务知识，使学生在有限的时间内培养自主学习的能力、解决问题的技能和掌握医学基本理论知识。这种教学模式打破了学科界限，有机的将相关学科的临床知识与基础进行重新整合。作者见习教学中在师生互动的基础上通过采用以问题为基础的教学法PBL明显改善了教学效果，使学生更有效地掌握了内科知识，同时提高了综合素质，并且又激发了学生浓厚的学习兴趣。

1 以问题为中心教学的目标和优点

PBL课程模式是一种全新的教学方式，此种教学方优越性很高。PBL教学和传统教学大不相同，它们的区别在于：(1)强调树立团队协作精神，培养学生的交流与创造能力；(2)激发学生学习的兴趣，培养自主分析问题和解决问题的能力，学习从被动接受变为主动探求。PBL的教学目标是：(1)解决可能面临的新问题的能力，扩大知识外延，获取新知识；(2)基本知识体系方面获得更宽广的内容；(3)提高有效运用基本知识来分析和处理病人问题的能力。

2 以问题为中心教学实施步骤

目前所有的优秀内科医生均是从医学生一步一步地走过来的，从普通医学生转变为优秀临床医生身份的要经历以下几个过程：(1)扎实学习基本知识。医学生在本科或研究生阶段主要的知识来源是学校里的教科书以及各式各样教学材料，在课堂上学得医学理论和基本知识；(2)基本技能的学习。临床基本技能的学习和掌握主要靠见习和实习。总的来说，按照“提出问题-各种病例的见习-回答解决问题-进一步的进行实践操作-分析与总结经验”的程序，每次临床见习均根据大课所讲授的内容，把问题作为引导方向，围绕具体病例这一中心，学生们通过总结和归纳在实践学习中所遇到的问题和不足之处，不断地提高自己理解所学知识[2]；(3)技能和知识的整合。通过住院医师和总住院医师培训，经过反复处理不同的临床病例，逐步整合医学基本理论、基本知识和基本技能，同时有效地培养他们的临床思维。通过反复的完善与优化，参与了此方案PBL教学的医学生取得了良好的教学效果。最近对近两届参与PBL教学的学生发放调查问卷60份，回收60份，问卷回收率100%。调查结果显示：学生对PBL的认知程度明显提高(表1)。

表1 学生对PBL教学满意程度调查结果(%)

3 PBL教学法与循证医学理念

传统的经验医学临床诊疗模式建立了三级医师查房制度，推崇上级医师的权威性。此种制度过度依赖经验丰富的上级医师，不能正视客观证据的价值，不能制定最好的诊断和治疗方案来治疗病人，存在一定的局限性。20世纪70年代后期，循证医学(Evidence Based Medicine，EBM) 派生于临床流行病学，以经验医学基础为基础，是新兴的一门可以更好的正确对待与应用医学证据的科学，它以确切有效的证据作为一切医疗活动的基础，并根据证据的充分性进行分级，依据不同等级的证据最为指南来指导具体临床医疗活动的方向[3]。它把临床医师个人的临床经验与客观的科学研究证据完美相结合，从而为患者提供最及时准确的诊断方法、最安全有效的治疗方式和最保障的预后服务。PBL教学方式打破了常规的医师分级概念，把研究证据作为诊治依据，理念和EBM非常的一致。住院医生在实习和教学过程中加强了EBM理念的培养。有研究显示，在进修医师进修过程中，通过开展EBM 课程教育，使得进修学员显著提高其自我学习能力，其临床实践行为也明显改善。

4 PBL教学法要重视临床见习

PBL教学方法大多在理论课教学中应用，同时也可运用在见习教学中。有时教师为了教学目标和设计会编造出一些理想化的病例，这些病例往往与实际临床相脱离，不能很好地培养进修学员灵活运用知识的能力并引发学生进行深度思考[4]。学生进入临床前的第一阶段就是见习课，培养学生养成一个良好的习惯意义重大，影响长远。首先，培养学生掌握基本技能十分必要，问诊、体格检查等基本技能是一名合格的医生在临床工作中必备的基本素质，同时也是进修学员培养综合能力的重要组成。由于学生对实践经验的匮乏，虽然经过了诊断学的学习但是临床基本技能不熟练，不能保证问诊的系统性、合理性，体格检查顺序不规范、手法不熟练，丢三落四。因此，临床前的见习课学习过程里，我们会加强训练学生的临床基本技能。包括如何采集病史以及如何规范化、系统化体格检查等。严格要求学员，及时纠正见习过程中的缺点和错误，扎实学生诊断学基础知识、基本技能。其次，培养学生正确的临床思维方式，促使临床医师能够很好的运用所学的临床医学知识和基础医学知识，综合分析临床资料并很好地归纳总结和逻辑推理，及时准确的确立最佳的疾病诊断方案。往往大多学生在刚刚进入临床时没有一个正确的临床思维，只凭一两个症状就草草确定诊断，只见树木不见森林，极易导致误诊。此时导师要及时引导学生，培养学生科学的临床思维，帮助学生能够把实践和理论有机结合起来，理论是正确诊断的基础和前提。见习学习不仅让学生很好的腹泻理论知识，同时也掌握了一项新的技能。

5 实施效果

实施内科PBI 结合案例教学法结束后，发放60份问卷调查给学生，60份问卷全部收回，调查结果见表2。

表2 PBL结合案例教学法实施效果调查(%)

6 PBL教学法目前面临的问题

实践表明，PBL教学模式明显优于传统的教学模式，但是PBL教学模式的广泛推广和逐步完善还有许许多多亟待解决的实际问题[5]。目前国内的PBL模式普及率还不高，仅小规模应用在临床见习教学和医学基础教育中，仍处于尝试阶段。国内学生对传统的灌输式教学方式已经非常的习惯，在解除到新的教学方式时有所不适，缩手缩脚，自信心不够，自学能力不强，分工协作能力不高及不善于交流沟通。同时PBL教学法固有的成员组成要求、具体步骤及评价方法也制约了学生的学习。因此，PBL教学法要在不断总结和参考先进的经验的前提下逐步改善和提高问题的设计、组织形式、效果评价等教学内容。更好地加强学生的主观能动性和积极性，力求实现最佳教学效果。为了提高学生整体教学质量，初期加强临床教师培训，整体提高临床教师的业务能力、知识结构以及思想素质，不断探索和创新教学方法，以理论教学为基础结合不同专业学科的特点，实行以授课为主结合讨论临床实践案例的教学方式，使得临床教学水平不断提高。

综上所述，在临床教学实践中积极应用PBL教学模式，有机地将相关学科的临床知识与基础进行重新整合，明显改善了教学效果，很好地实现了临床学院追求的教学目的，使学生更有效地掌握了内科知识，同时提高了综合素质，值得临床学院教学的广泛推广。

[1]Schmidt HG，Velmeulen L，Van Der Molen HT．Long-term effects of pmblem-based learning：a comparison of competencies acquired by graduates of problem—based and a conventional medical school[J]．Med Educ．2006．40(6)：562—567．

[2]周崇坦.PBL教学法在麻醉生理学教学中的尝试与思考[J].中国高等医学教育,2007,15(2)：15-16.

[3]张晓良,刘必成.在临床医学教学中应用PBL教学法[J].山西医科大学学报(基础医学教育版),2006,8(01)：62-64.

[4]贾玉梅,崔瑛.以问题为中心学习PBL课程模式的优越性[J].河南中医学院学报,2006,21(01)：66-67.

[5]Paul shanley，汪青(编译).抛开设计拙劣的PBI方法,探索临床前医学教育中案例学习的新模式[J].复旦教育论坛,2008,6(1)：87-91．

Research about the experience of PBL mode in internal medicine teaching

Conducted a preliminary exploration of problembased learning (Problem-based learning, PBL) mode in internal clinical clerkships teaching. Theory of teaching quality evaluation, student questionnaire survey, assess the PBL comprehensively.

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.21.102