阴式子宫肌瘤剔除术409例临床分析

李秀兰 董海琦 隋晓宇 齐晓玲 王丹

阴式子宫肌瘤剔除术409例临床分析

李秀兰①董海琦②隋晓宇①齐晓玲①王丹①

目的：探讨经阴道子宫肌瘤剔除术的安全性与可行性。方法：对409例要求保留子宫的子宫肌瘤患者，行阴式子宫肌瘤剔除术。患者术前检查肌瘤平均2.3个，直径平均4.8 cm，子宫平均10.8孕周大，平均年龄36.9岁。结果：409例患者均成功实施手术，手术成功率100%。剔除肌瘤平均2.6个，平均重102.6 g，平均手术时间30.5 min，平均出血量120.5 ml，术后肠道功能恢复平均1.2 d，留置尿管平均16 h，阴道流液4.1 d，体温恢复正常时间1.5 d。术后病率2.5%，术后住院时间平均5.1 d。多个肌瘤剔除的手术时间和手术出血量比单个肌瘤多(P<0.05)；>12孕周的子宫剔除肌瘤时所需手术时间和手术出血量比<12孕周的子宫多(P<0.05)；肌瘤位置在肌壁间时剔除的手术时间和手术出血量比浆膜下多(P<0.05)。结论：严格掌握手术适应证及熟练的阴式手术技巧，经阴道剔除子宫肌瘤是安全可行的。

子宫肌瘤； 经阴道； 子宫肌瘤剔除术

子宫肌瘤是女性生殖系统肿瘤中最常见的良性肿瘤，多见于30～50岁妇女，以40～50岁最多见，20岁以下少见[1]，发病率约为20%～30%，临床上药物治疗多无效，或虽有效但疗效持续时间短，多数患者最终需要手术治疗。近年来，随着人们保健意识的增强及对生活质量要求的提高，以及对子宫内分泌及其产生各种活性物质功能的认识，保留子宫及微创手术方式治疗子宫肌瘤已成为妇科医师及子宫肌瘤患者的共同愿望[2-3]。越来越多的肌瘤患者不但要求保留子宫，而且要求手术美观、微创、经济，这也就要求医务人员不断寻找合适的手术方式以满足患者需要[4]。经阴道子宫肌瘤剔除术是一种微创手术，腹部无切口，美观，费用较腹腔镜明显降低，且恢复快，越来越受到要求保留子宫的患者和手术医生的青睐。2005年11月-2010年5月，本院对409例要求保留子宫的子宫肌瘤患者实施经阴道子宫肌瘤剔除术，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年11月-2010年5月本院妇科共实施经阴道子宫肌瘤剔除术409例，患者平均年龄36.9岁(30～45岁)，平均产次1.1次，无自然分娩史27例，有单纯自然分娩史336例，有自然分娩史，同时有剖宫产史15例，只有剖宫产史31例。要求保留生育能力261例，无生育要求，但强烈要求保留子宫148例。全部病例均行B型超声检查确诊为子宫肌瘤。术前检查肌瘤平均有2.3个(1～6个)，肌瘤直径平均4.8 cm(2～10 cm)，子宫平均10.8孕周大(9～16周)。

1.2 病例入选标准 (1)已婚，有子宫肌瘤剔除指征；(2)子宫活动度良好，无明显盆腔粘连；(3)肌瘤直径一般≤10 cm，或子宫体积不超过妊娠16周大；(4)阴道无明显瘢痕狭窄，较松弛；(5)盆腔宽敞；(6)要求保留生育功能或保留子宫；(7)术前均行宫颈细胞学检查排除了子宫颈恶性病变，对不规则子宫出血者行分段诊刮、病理检查，排除子宫内膜恶性肿瘤与急性生殖道炎症，且无心、肝、肾疾病等手术禁忌证；肿瘤位置太高、瘤体过大不宜行阴式子宫肌瘤剔除术。

1.3 体位与麻醉 患者取膀胱截石位，腰硬联合麻醉，有2例因麻醉效果欠佳，术中改为全麻。

1.4 手术方法 术前常规阴道冲洗3 d。根据妇检与B超提供的子宫屈曲方向、肌瘤位置，决定环切阴道前或后黏膜宫颈附着处，子宫肌瘤较大时，阴道前壁黏膜做倒“T”型切口。用小弯钳、食指与剪刀锐、钝性分离膀胱宫颈间隙或宫颈直肠间隙，剪开前或后反折腹膜。用阴道拉钩暴露子宫，可选择以下方法剔除肌瘤：(1)宫颈肌瘤时，在剪开反折腹膜前，用手探查可明显触及瘤体，在手的指示下，钳夹肌瘤表面的宫颈肌层，注射缩宫素20单位，牵拉使其暴露于前或后穹隆的阴道切口处，于肌瘤凸出部分纵行切开子宫浆肌层深达肌瘤核，用肌瘤剥离器分离瘤体与宫颈肌层的间隙达蒂根部，用双爪钳钳夹肌瘤核，向外牵拉并暴露肌瘤蒂，用中弯钳钳夹瘤蒂，于两钳间切断瘤蒂，取下肌瘤核，单7号丝线结扎肌瘤蒂。用2-0微乔线8字缝合瘤腔，连续缝合子宫浆肌层。(2)子宫浆膜下肌瘤，且瘤体靠近宫颈时，直接可在切口处见到瘤体，直视下钳夹瘤体，同法剔除肌瘤。(3)子宫肌壁间肌瘤，或瘤体靠近子宫底时，先用手探查瘤体的位置，向下压(子宫前壁肌瘤)或向上推(子宫后壁肌瘤)宫颈峡部，瘤体变低，用手指示下钳夹瘤体表面的肌层，同法剔除肌瘤。(4)阔韧带肌瘤时，同法使瘤体变低，钳夹瘤体表面的肌层，下压对侧宫体以旋转瘤体达切口处，同法剔除肌瘤。术中用手探查子宫前、后壁及宫底，依次剔除所查及的全部肌瘤；大的肌瘤多次楔形切除瘤体，缩小后再剔除。如为多发子宫肌瘤，则根据较大肌瘤位置选择切口。探查无出血、无残余肌瘤及双附件无异常后，还纳宫体，宫颈剥离面渗血处缝扎止血，连续缝合反折腹膜，缝合阴道黏膜。盆腔内留置引流管，待离

床活动后引流液少于10 ml/24 h即可取出；阴道填塞碘伏纱布压迫止血，9 h后取出；保留导尿管至次日晨；术前30 min静脉注射抗生素1次，术后予抗生素预防感染48 h；术后6 h进半流食，鼓励患者尽早离床活动。术中出血量采用吸引器计量及纱布称重法(术中湿纱布要尽量拧尽水分)。手术完成后，常规记数、称总重量。

1.5 术后随访 所有病例术后1个月和12个月复诊，随访内容包括切口愈合、月经恢复、B超检查子宫大小与肌瘤复发情况。

1.6 统计学处理 运用SPSS 17.0软件对数据进行统计学处理，计量资料用(x-±s)表示，采用独立样本的t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本组409例均成功实施阴式子宫肌瘤剔除术，剔除肌瘤平均2.6个(1～11个)，重102.6 g(80～150 g)，手术时间30.5 min(25～50 min)，平均出血量120.5 ml(50～178 ml)，术后肠道功能恢复平均1.2 d(1～2 d)，术后留置尿管平均16 h (12～20 h)，阴道流液4.1 d，体温恢复正常时间1.5 d(0.9～4 d)。术后病率2.5%，术后住院时间平均5.1 d(5～7 d)。无输血病例，无膀胱、直肠及输尿管损伤病例。子宫体血肿1例。

2.2 手术难度与肌瘤的个数、子宫的大小及肌瘤的位置有关 多个肌瘤剔除的手术时间和手术出血量比单个肌瘤多(P<0.05)；>12孕周的子宫剔除肌瘤时所需手术时间和手术出血量比<12孕周的子宫多(P<0.05)；肌瘤位置在肌壁间时剔除的手术时间和手术出血量比浆膜下多(P<0.05)，见表1。

表1 手术难度与肌瘤的个数、子宫的大小、肌瘤的位置的关系(±s)

表1 手术难度与肌瘤的个数、子宫的大小、肌瘤的位置的关系(±s)

手术难度 例数(例) 手术时间(min) P值 手术出血量(ml) P值肌瘤个数 单个 217 27.1±5.2 0.000 110.0±10.5 0.000多个 192 35.5±6.7 130.0±12.5子宫大小 <12 w 173 28.1±5.5 0.000 109.1±12.6 0.000 >12 w 236 34.3±6.8 140.1±14.5肌瘤位置 浆膜下 224 25.1±5.9 0.000 100.1±11.0 0.000肌壁间 185 37.2±7.8 138.2±11.5

2.3 术后随访 随访395例，有14例失访；术后1个月复查阴道切口愈合佳；术前有腹部包块、月经过多及尿频、尿急症状均消失。术后1年复查B超未发现肌瘤，妊娠2例。

3 讨论

3.1 阴式子宫肌瘤剔除术的优点 子宫肌瘤剔除术有4种入路，经腹、经腹腔镜、经阴道及经宫腔镜。经腹剔除子宫肌瘤，存在切口较大，恢复较慢，腹腔干扰多，粘连几率增加，住院时间长等缺点；但手术适应证最广泛。经腹腔镜具有切口小、创伤小、恢复快及住院时间短等优点；但有器械依赖性强，费用高，术中缝合难度大，对肌壁间小肌瘤不能清楚探查，术后复发率高，对子宫后壁及较大子宫肌瘤、黏膜下子宫肌瘤的处理有一定困难[5]，不能触摸子宫，部分小肌瘤结节易遗漏，不能在直视下缝合子宫创面，缝合时间长、易留死腔等缺点[6]；经宫腔镜手术只适用于黏膜下肌瘤或子宫肌壁间肌瘤向黏膜方向凸出的。经阴道子宫肌瘤剔除术，主要是利用“阴道”这个自然孔穴，具有腹部无瘢痕，剔除肌瘤彻底，对子宫切口深部肌肉缺损可进行分层缝合，并可进行大范围的修复，对肠道干扰少，术后肛门排气早，恢复快，术后切口疼痛轻，住院时间短，住院费用相对减低，术后合并症更少[7]，从盆腔最低处打开腹膜切口，发生粘连机会少，对术后恢复性生活无不良影响，在性美学观念不断进步的时代，符合患者及其配偶的审美愿望[8]，使患者的心理压力减小，利于术后恢复。本组409例经阴道子宫肌瘤剔除术100%成功，剔除肌瘤平均2.6个，重102.6 g，手术时间30.5 min，平均出血量120.5 ml，术后肠道功能恢复平均1.2 d，术后留置尿管平均16 h，阴道流液4.1 d，体温恢复正常时间1.5 d。术后病率2.5%，术后住院时间平均5.1 d。手术剔除肌瘤的实际个数比术前B超发现的个数多，这是由于肌瘤常是多发性，经阴道手术可直接用手探查子宫，能发现B超不能探及的小肌瘤，从而剔除，证实了阴式子宫肌瘤剔除术的可行性与彻底性，进一步减少了复发率。

3.2 与手术难度有关的因素 手术难度与子宫肌瘤的位置、大小、个数及有无变性有关。靠近宫颈的肌瘤比位于宫底的肌瘤易手术；浆膜下子宫肌瘤比肌壁间肌瘤易剔除；子宫越大，子宫肌瘤越大，数量越多，手术难度亦相应增加；肌瘤变性后组织变软，不易取出。本组病例经阴道剔除直径10 cm大的肌瘤与子宫体积达孕16周大，体会到只要能从阴道切口暴露部分瘤体，就可以在直视下将瘤体分成多个小块取出，剔除瘤体后的子宫自然缩小，缝扎止血很顺利。若瘤体取出有难度，可以采取倒“T”字切口，利于子宫的外翻和瘤体的取出。

3.3 减少围手术期出血 切开阴道黏膜前向宫颈-阴道黏膜间隙注入1:1000肾上腺素生理盐水稀释液20～30 ml，高血压患者注入1:25缩宫素生理盐水或0.9%生理盐水。切开子宫浆肌层前向子宫肌瘤周围的宫体部注射缩宫素10～20 IU或用2～4 ml生理盐水稀释垂体后叶素6～12 U。手术结束后将600 μg米索前列醇置肛，每8小时1次；缩宫素每8小时20 IU，静脉滴注，与米索前列醇交替使用。术后6 h口服益母草胶囊。止血维持48 h。

3.4 手术成功的关键因素 术前严格掌握手术适应证，排除恶性肿瘤、急性生殖系统炎症、盆腔严重粘连及阴道狭窄等禁忌证。行阴式子宫肌瘤剔除术的医生，要在有阴式子宫切除术的丰富经验、熟练掌握子宫与周围脏器的解剖及阴式手术技巧的基础上实施手术，这也是手术成功的关键。本组病例无膀胱、直肠损伤，无一例感染。因此，严格掌握手术适应证，具有熟练的阴式手术技巧，对有生育要求的妇女，经阴道子宫肌瘤剔除术是安全性的、可行的，有推广的意义及价值。

[1] 杨继实，周留林.30例经阴道子宫肌瘤剔除术临床分析[J].华北煤炭医学院学报，2009，11(6)：844-845.

[2] 杨玲玲，朱莹莹，汪莉，等.经阴道子宫肌瘤剔除术40例临床分析[J].临床医学，2007，27(12)：31-32.

[3] 金伟新，康泽宁，苗媛秋，等.经阴道子宫肌瘤剔除术65例报告[J].中国微创外科杂志，2005，5(10)：817.

[4] 刘志玲.经腹、经阴道与经腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术的临床效果分析[J].中国现代医生，2010，48(18)：116-117.

[5] 李励军，林力华，池慧娟，等.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术78例临床分析[J].安徽医药，2009，13(1)：64-65.

[6] 段丽君.腹腔镜子宫肌瘤剔除术75例临床分析[J].腹腔镜外科杂志，2006，11(4)：318-319.

[7] 肖青，唐家龄，薛素华，等.腹式、阴式、腹腔镜子宫肌瘤剔除术的比较[J].中国微创外科杂志，2004，4(2)：106-107.

[8] 柳怡，张林，付稼虹，等.非脱垂子宫阴式子宫全切除术75例临床分析[J].华西医学，2006，21(3)：563-564.

Clinical Analysis of 409 Cases Treated with Transvaginal Myomectomy Surgery

LI Xiu-lan， DONG Hai-qi， SUI Xiao-yu， et al.

Objective：To explore the feasibility and safety of vaginal myomectomy.Method：409 patients who ask to preserve uterine had been operated on for uterine fibroids. The average number of fibroids of every patient was 2.3.The average diameter of fibroids was 4.8 cm.The average size of uterus was 10.8 gestational age.The average age of the patients was 36.9 years.Result：The 409 surgery patients were successful. The success rate of operation was 100%.The average 2.6 fibroids were removed. The average weight of fibroids was 102.6 g.The average operation time was 30.5 min.The average blood loss was 120.5 ml.Intestinal function average recovery time after operation was 1.2 d.The average time of catheterization was 16 hours.The time of vaginal fluid was 4.1 d.The time for body temperature returned to normal after operation was 1.5 d.Incidence rate after operation was 2.5%.The average hospital stay time after operation was 5.1 d. Operation time and amount of blood loss surgery of multiple fibroids were more than a single fibroids (P<0.05); > 12 pregnant uterine fibroids eliminate the week for operation time and amount of blood loss surgery were more than<12 gestational age at womb (P<0.05); Fibroids position in the intramural when the operation time and eliminate the bleeding surgery were more than subserosal (P<0.05). Conclusion：Vaginal myomectomy is safe and feasible procedure with strict control of surgical indication and skilled vaginal surgical techniques.

Uterine myoma; Transvaginal; Myomectomy surgery

The First Affiliated Hospital of Qiqihaer Medical College，Qiqihaer 161000，China

Medical Innovation of China，9(23)：011-013

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.005

①齐齐哈尔医学院第一附属医院 黑龙江 齐齐哈尔 161000

②辽宁省大连辽渔医院

李秀兰

2012-05-14) (本文编辑：车艳)