不同亚型急性脑梗死短期不良结局的影响因素分析

陆永权 马玉苹

1.江苏省启东市第三人民医院神经内科，江苏启东 226200；

2.南京大学医学院临床学院南京军区南京总医院神经内科，江苏南京 210002

不同亚型急性脑梗死短期不良结局的影响因素分析

陆永权1马玉苹2

1.江苏省启东市第三人民医院神经内科，江苏启东 226200；

2.南京大学医学院临床学院南京军区南京总医院神经内科，江苏南京 210002

目的探讨造成不同亚型急性脑梗死（ACI）短期不良结局的相关性影响因素。方法回顾性分析我院349例急性脑梗死患者，观察脑微出血（CMB）和出血性转化（HT）的发病率、腹围、糖代谢情况及急性缺血性脑卒中试验（TOAST）分型，同时进行神经功能缺损评分（NIHSS），以观察患者短期预后的影响因素。结果ACI后HT在不同亚型脑梗死中发病率不同，心源性脑栓塞中HT发病率最高，差异有统计学意义（P＜0.05）。HT的危险因素为心源性脑栓塞、不明病因脑梗死及NIHSS评分，低密度脂蛋白、低密度脂蛋白为HT的保护性因素，CMB与HT没有明显相关性。结论早期有效预测ACI发生的指标，及时进行有效的干预措施，对防止病情加重，改善预后具有重要的临床意义。

急性脑梗死；不良结局；影响因素

近年来，随着生活水平的提高、生活节奏的加快、生活压力的增加，各类脑梗死的发病情况呈现出上升的趋势，该病具有致残率、致死率高的特点。为避免急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）短期内产生不良结局，熟悉引起ACI的相关性因素及其短期内的变化就显的尤为重要，对于该病的预后具有深远的影响。有关研究表明：感染、卒中史、意识丧失、代谢综合征、神经功能缺损评分（NIH stroke scale，NIHSS）、急性缺血性脑卒中试验（TOAST）分型是脑梗死长期预后的独立危险因素，而体温、偏瘫、发病年龄、高血压、高血糖、早期康复、内科并发症梗死面积大小、部位及主要并发症是影响ACI短期预后的主要因素[1]。笔者选择我院（启东市第三人民医院）2009年8月～2011年8月住院治疗的349例ACI患者的临床资料，分析其短期内产生不良结局的相关性影响因素，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院（启东市第三人民医院）神经内科2009年8月～2011年8月连续住院、资料完整的349例ACI患者，其中男193例，女156例，平均年龄（63.36±11.76）岁。所有患者发病时间≤15 d，均经头颅磁共振或头颅CT确诊，且排除脑出血意外，所有症状都符合1995年第四届全国脑血管疾病学术会议通过的《急性缺血性脑血管疾病诊断标准》，或临床上诊断为缺血性卒中，即快速出现局灶性或全面性神经功能缺损，且持续时间超过24 h。对所有入组患者进行相关危险因素登记，包括一般资料、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查、影像学检查及TOAST分型结果。

1.2 方法

349 例ACI患者，均行MRI或CT检查确诊，观察脑微出血（CMB）的发病率和出血性转化（hemorrhagic transforma-tion，HT）的发病率，以HT为因变量，其他因素为自变量，进行Logistic回归分析以探索HT的影响因素。同时测定腹围，确定糖代谢情况及TOAST分型；进行NIHSS评分，分为预后良好（NIHSS差值≥4分）和预后不良（NIHSS差值＜4分），观察两组患者的相关性差异。

表1 不同亚型ACI患者HT发病率、溶栓率，CMB发病率及HT分型比较[n（%）]

1.3 随访

观察所有住院患者病情变化，记录病情最严重时的NIHSS以及有无脑梗死再发和死亡事件的发生。记录随访期间有无脑出血及其他心脏病等严重血管事件和死亡事件的发生。对于因复发卒中或其他严重血管事件住院的患者，详细记录其病情变化和住院经过及相应的辅助检查结果。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，两两比较采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ACI不同亚型CMB发病率、溶栓率，HT发病率及HT分型比较

在ACI不同亚型中，腔隙性脑梗死患者的CMB发病率最高，但溶栓率及HT发病率最低；心源性脑栓塞患者溶栓率最高，HT发病率亦最高；在HT的分型中，出血性脑梗死（HI）发病率较高，脑实质出血（PH）少，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

2.2 ACI后HT多变量Logistic回归分析结果

以HT为因变量进行Logistic回归分析，HT的相关因素包括不明病因脑梗死、NIHSS评分、心源性脑栓塞、低密度脂蛋白等。见表2。

表2 急性脑梗死后HT多变量Logistic回归分析

2.3 ACI后HT单变量Logistic回归分析结果

以HT为因变量，其他危险因素为自变量，进行单变量Logistic回归分析。HT的危险因素包括心房纤颤、尿激酶静脉溶栓、NIHSS评分，而高密度脂蛋白和低密度脂蛋白则为保护性因素。见表3。

3 讨论

ACI又称为急性脑卒中，发展快、病情重、预后差，属难治性脑血管疾病，若不能采取相应的急救措施，多数会在数小时或数天内发生神经功能不可逆性的损伤[2]。关于影响ACI预后的相关性因素有很多，除了局部的解剖特点、生理变化、遗传因素、心理压力外，还与组织血流灌注以及血液黏度关系密切。本研究主要观察CMB的发病率、HT的发病率、腹围、糖代谢情况、TOAST分型以及NIHSS评分的大小，对ACI患者短期预后的影响，加强对于ACI的防治具有重要的临床价值。

表3 ACI后HT的危险因素单变量Logistic回归分析

本研究结果显示，ACI的不同亚型中，HT的组成分布也不相同。ACI后HT是脑梗死急性期的一种常见并发症，不同亚型的HT所代表的意义也不一样。有关研究报道指出[3]：在ACI的短期结局中，如果HI对结局影响不显著，患者预后尚可，可能与患者的缺血再灌注有联系，不需要做进一步的预防处理；如果短期内HI对其结局产生显著影响，患者短期内结局较差，症状加重，特别是以PH-2型的病变最为严重，表明极有可能是因为脑实质血肿的影响。不同的结局，针对HT的治疗方法也不一致。有关研究指出，对于PH的治疗，应该谨慎使用肝素，溶栓前后都应该做好血液学方面的检查，比如血常规以及凝血四项[4]。对于溶栓的患者，由于不同亚型的ACI患者的临床表现差异显著，因此应及时通过CT或GRE以确定HT的类型，从而进一步采取不同的预防措施[5]。本次研究通过单变量Logistic回归分析显示，CMB不是HT的危险因素，而是HT的保护因素；而从多变量分析得出，CMB与HT关系不大，超过1/5的患者的HT出现于ACI后10 d内，其中又以溶栓最为严重。对于自发性脑出血的患者，CMB与大量脑出血关系密切，而伴有CMB的ACI患者，是否采用溶栓治疗，目前尚未达成统一意见[6]。有报道指出，部分合并CMB的ACI患者采取溶栓治疗取得相当满意的效果[7]。有关研究指出，低密度脂蛋白水平的下降与溶栓后HT的风险关系密切。也有相关报道提出，由于低密度脂蛋白增加脑出血风险，低密度脂蛋白与大动脉粥样硬化性脑梗死引起的HT相关[8]。

本研究通过单变量Logistic回归分析得出，心房纤颤、尿激酶静脉溶栓、NIHSS评分、心源性脑栓塞、糖尿病均是HT的危险因素，CMB、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白是HT的保护因素，目前对于高危的HT患者，需谨慎降酯，对心源性脑栓塞患者给予溶栓。心源性脑栓塞一般起病急骤，病变多发或栓塞大血管，导致神经功能缺损严重，NIHSS评分高，患者就诊及时，因此接受积极溶栓的机会也较多[9]。由于本研究局限于具有CMB并接受急性期溶栓的患者样本量较小，为进一步提高研究的准确性和临床价值，需要扩大样本含量以帮助论证本研究的结果。

[1]杨松，周志明，张志强，等.缺血性卒中患者脑微出血的相关因素分析[J].中华神经医学杂志，2010，9（1）：64-67.

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[3]王本国，林棉，杨楠，等.脑梗死后出血转化与脑微出血及其它危险因素的相关性研究[J].中华神经医学杂志，2011，10（8）：805-809.

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[6]Fuentes B，Castillo J，San JB，et al.The prognostic value of capillary glucose levels in acute stroke：the Clycemia in Acute Stroke（GLIAS）study [J].Stroke，2009，40（2）：562-568.

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[8]宋田，张亚清，周永，等.急性脑梗死早期预后的影响因素[J].中国临床保健杂志，2010，13（5）：460-462.

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Factor analysis of the impact of the different subtypes in acute cerebral infarction short-term adverse outcomes

CHEN Yongquan1 MA Yuping2
1.Department of Neurology,the Third People's Hospital of Qidong City,Jiangsu Province,Qidong 226200,China;
2.Department of Neurology,School of Medicine,Nanjing University Nanjing General Hospital of Nanjing,Military Area Commands,Jiangsu Province,Nanjing 210002,China

ObjectiveTo investigate the influencing factors of short-term adverse outcomes in different subtypes of acute cerebral infarction.Methods349 data of patients with acute cerebral infarction were analyzed retrospectively;the incidence of CMB and HT were observed,abdominal circumference glucosemetabolism and TOAST types were observed too; NIHSS scores were evaluated in order to observe the influencing factors of short-term outcomes.ResultsThe incidence rate of HT in different subtypes of cerebral infarction after acute cerebral infarction was found different,the incidence rate of cardiogenic cerebral embolism was the highest one in HT,the difference was statistically significant(P＜0.05).Cardiogenic cerebral embolism,cerebral infarction of unknown etiology and NIHSS score were found to be the risk factors of HT, low-density lipoprotein and high-density lipoprotein were found to be the protective factors of HT,CMB was found had no correlation with HT.ConclusionEffectively prediction for early indicators of acute cerebral infarction,effectively and timely take the interventions can prevent exacerbations and improve prognosis,it has important clinical significance.

Acute cerebral infarction;Adverse outcomes;Influencing factors

R743

A

1673-7210（2012）11（b）-0070-03

国家自然科学基金（30900452）。

陆永权（1963.6-），男，江苏启东人，硕士研究生，副主任医师；研究方向：神经内科。

2012-09-17 本文编辑：李继翔）