新型农村合作医疗基金公平性与效率性研究

刘 波

(东北财经大学 金融学院，辽宁 大连 116025)

我国的新型农村合作医疗制度是新时代下解决广大农村人口医疗保障问题的有效手段，但其在运用于各地实践时存在许多问题。在基金筹集方面，人均筹资额的提高主要体现在2008年以后，而之前的基金规模扩张主要源于覆盖面的膨胀。在基金补偿方面，总体受益面及受益水平虽有提升，但仍然十分有限。农民“看病难，看病贵”、“因病致贫、返贫”以及广泛存在的地区间差距等问题仍未得到根本解决。一些学者从公平性和效率性的角度对新农合进行了分析。在新农合制度的公平性方面，申曙光等采用基尼系数、集中指数和卡瓦尼指数测算和分析了广东省新农合制度的筹资与受益的公平性，发现参合农民的个人筹资存在较大不公平性，门诊补偿的公平性优于住院补偿，政府的筹资有利于增进新农合的筹资和收益公平。他们认为，调整筹资结构、重设补偿标准和改善财政补贴模式都将显著改善新农合的制度公平性[1]。陈嫣等利用洛伦兹曲线和基尼系数分析了河南省新农合试点县农民收入公平性的变化，评价新农合筹资、补偿以及医疗费用负担对农民收入公平性的影响，发现新农合筹资后农民收入公平性有所下降，但下降幅度较小[2]。合作医疗补偿对在乡级医疗机构就诊的人群影响最大，由于在乡级医疗机构就诊的人群比例最大、补偿比例最高，这也正体现了合作医疗“广覆盖”的特点。医疗费用对农民收入公平性有较大负面影响，尤其是住院费用。新农合对住院人群的收入公平性改善较小，说明补偿金额不足或者补偿方式不当。李晓燕利用黑龙江省两个县2007年的调查数据，借助差别指数、集中指数和卫生筹资公平性指数对新农合公平性进行研究，发现:(1)在健康公平性和卫生服务利用公平性方面，参合组居民优于未参合组。(2)在筹资公平性方面，未参合组居民优于参合组居民。(3)新农合制度对农民卫生服务利用公平性的影响不大。(4)新农合筹资公平性较低[3]。筹资的水平公平和“低保费，高共付率”的制度内缺陷导致新农合基金向高收入人群流动。在新农合的效率性方面，顾海和陶丽宁认为，“补大”模式关键是为了提高农民的大病抗风险能力，表现为一种效率;而“补大+补小”模式中之所以要强调“补小”，是为了扩大社会受益面，表现为一种社会的公平。“提高农民的大病抗风险能力”与“扩大社会受益面”的关系是矛盾的、对立的。但从大的趋势来讲，两者又可以是一致的。在公平与效率之间，既不能只强调效率忽视了公平，也不能因为公平而不要效率。应该寻求一个公平与效率的最佳契合点，实现效率，促进公平。他们认为要从几个方面着手:对新型农村合作医疗合理定位;灵活地制定各地各阶段的新农合计划;逐步统一地区间的政策差异;建立相应的大病医疗救助制度;加强对定点医疗机构的监管，减少农民医疗费用及医药费用的实际负担[4]。曹莉使用随机前沿函数模型分析我国31个省的新农合基金运行效率，发现2006年31个省的新农合基金总体效率良好，但中部地区效率偏低[5]。

一、公平性与效率性评价方法

1.泰尔指数法

泰尔指数法从信息量与熵的概念出发考察不公平性(差异性)，可分解性是其突出特点。它通过分组，将总体差异性分解为各组之间的差异性和各组内部的差异性。假设将辽宁总人口划分为G组，第g组的人口和收入分别为Ng和Yg，第g组中的第p市的收入为Ygp，根据Conceição等的论述[6]，泰尔指数计算公式及其分解变形为:

2.数据包络分析

数据包络分析是使用数学规划模型评价决策单位相对有效性的决策方法。本文选择规模报酬可变的B2C模型[7]。对于截面数据的数据包络分析，技术效率可以分解为纯技术效率和规模效率两部分，就新农合而言，纯技术效率可以理解为新农合基金符合总体要求并使之发挥最大经济和社会效益的程度，规模效率可以理解为通过优化配置对产出单元发生作用的程度。

运用截面数据进行数据包络分析缺点是每两组截面数据之间的比较性较差，为了弥补这一缺陷，常用Malmquist DEA模型来进行面板数据的包络分析。Fare等确立了描述生产率变化指数以考察两个相邻时期生产效率的变化，其基于产出的Malmquist生产率变化指数的分解形式为:

上式左端为全要素生产率变化率(tfpch)。右端方括号外的比率用于度量从时期t至时期t+1相对技术效率变化率(effch)。右端方括号内的比率用于度量从时期t至时期t+1的技术进步率(techch)，而技术效率变化率又可分解为纯技术效率变化率(pech)和规模效率变化率(sech)。就新农合而言，技术进步可以理解为管理与运营水平提高所带来的产出效率提高，全要素生产率反映了政府为推进新农合筹资与补偿政策所付诸的努力程度。

二、筹资与补偿的公平性分析

为了利用泰尔指数法对辽宁省新农合基金筹资及补偿差异性进行分析，首先借助聚类分析法，以各城市的2009年农业人均产值为依据，按经济状况较好到较差将14个城市划分为4个城市组(以下简称组):组1只有大连;组2包括沈阳、盘锦和鞍山;组3包括辽阳、本溪、营口、丹东和抚顺;组4包括锦州、朝阳、葫芦岛、铁岭和阜新。由于组1只有大连，所以在涉及组1的泰尔指数计算结果中，组内贡献始终为0，仅体现组间贡献。

1.数据来源

本文所使用的辽宁省新农合统计数据来自辽宁省卫生厅的2004—2009年统计年报，辽宁省各城市人口和农业生产总值数据来自2009年《辽宁统计年鉴》。

2.筹资

图1(A)—(D)是2005—2009年辽宁省新农合基金4个指标(基金总额、中央及省级财政补助额、市县乡级财政补助额以及农民个人缴纳额)的泰尔指数。从中可见，筹资总额的泰尔指数很低且稍有波动;中央及省级财政补助额的泰尔指数在小幅波动中下降;市县乡级财政补助额的泰尔指数保持在相当平稳的水平;农民个人缴纳额的泰尔指数在2005—2007年间略有减小，仅在2008年出现突然反弹(其主要原因在于组4中铁岭市的人均个人自付额激增)。分析造成全省总体差异的主要原因，可以发现，总体差异几乎总是取决于组间差异(唯一不同的是2008年的农民个人缴纳额)。

图1 辽宁省新农合基金筹资泰尔指数

总体来看，辽宁省新农合基金的筹资整体公平性较好。农民个人缴纳额状况较为公平;市县乡三级财政补助体现了各市相应的经济实力，经济状况较好城市的地方财政筹资能力较高;中央及省级财政补助注重扶持经济相对不发达的城市，缓解了城市经济状况对新农合筹资的影响。

3.补偿

由图2可见，辽宁省新农合基金支出总额的差异性在波动中缩小。总体差异主要来自组内。唯一例外的是2008年，组间差异变得明显，成为影响总体差异的主要力量，原因在于当年组3中丹东和营口的人均基金支出额明显高于同组其他城市。

图2 辽宁省新农合基金支出总额泰尔指数

(1)门诊补偿

由图3(A)可见，随着门诊补偿支出总额的持续上涨，总体差异在2005—2007年逐年缩小(2008年除外)且总体差异主要来源于组内。由于乡镇医疗机构是农民门诊服务的主要供方，本文给出图3(B)所示的乡镇医疗机构门诊补偿泰尔指数。乡镇级医疗机构门诊补偿支出额的差异状况一直处于剧烈波动状态，但总体差异仍主要来自组内(2008年除外)。2008年门诊补偿支出总额的组内差异的突变很可能因乡镇医疗机构门诊支出组内差异突变所致。

图3 辽宁新农合门诊补偿泰尔指数

(2)住院补偿

图4(A)—(D)显示2005—2009年辽宁省新农合住院补偿的泰尔指数。从中可见，县以上医疗机构住院补偿额的泰尔指数保持在相当平稳的水平，县级医疗机构住院补偿额的泰尔指数在较低的水平上且有所下降，乡镇医疗机构住院补偿呈现明显的下降状态，使得全省住院补偿的总体差异主要来源于乡镇医疗机构住院补偿。

图4 辽宁省新农合住院补偿泰尔指数

观察泰尔指数的分解成分可以发现，县级和县以上医疗机构住院补偿的组内差异和组间差异呈现交错状态，均在2008年处于几乎相同的地位。乡镇医疗机构住院补偿的组间差异是影响其总体差异的主要因素，使得住院补偿总额的组间差异主要取决于乡镇医疗机构住院补偿。进一步分析还可以发现，2005—2006年乡镇医疗机构住院补偿组内差异主要来源于组2(原因在于盘锦的人均补偿水平明显较高)，此后主要来源于组3(原因在于辽阳的人均补偿水平明显较高)。

三、辽宁省新农合基金运行效率分析

本文以辽宁省新农合筹资与补偿为视角，分析新农合基金的运行效率。由于DEA模型要求输入与输出指标个数之和的2倍不应超过决策单元数，所以选取人均中央财政补助、人均地方财政补助和人均个人缴费作为3个投入指标，选取人均住院补偿额、次均门诊补偿额、住院补偿人次和门诊补偿人次作为4个产出指标。考虑到新农合基金运行的“以收定支”原则，在计算过程中采用产出导向型衡量方法。

对于各年的截面数据，部分计算结果表1所示(因篇幅所限，没有列出技术效率，它可以通过纯技术效率乘以规模效率来获得)。从纯技术效率看，基本呈现稳定态势，其中个别城市在某些年份效率值没有达到1，但在2009年全面达到1。这说明，经过几年的发展，实现了使全体参合农民都从中受益的总体目标。从规模效率看，2006年是整体规模效率的最高点，随后3年间出现下降且规模效率不足1的城市越来越多。这说明，新农合基金资源的配置存在问题。通过分析辽宁省新农合基金运行数据可以发现，2006—2009年，人均住院补偿额和次均门诊补偿额增长率呈现波动状态，同时住院和门诊补偿人次增长率出现不同程度的下降，这从一个侧面反映了规模效率不良的原因。

表1 辽宁省新农合基金纯技术效率和规模效率

表2是2009年相对于2008年辽宁省新农合基金全要素生产率变化率及其分解(其中effch为效率变化率，pech为纯效率变化率，sech为规模效率变化率，techch为技术进步变化率，tfpch为全要素生产率变化率)。14个城市的pech均保持在1或以上，但其中7个城市的sech不足1，导致其相应effch低于1;仅有3个城市techch大于1;effch与techch综合作用的结果是仅有大连和辽阳的tfpch大于1。这说明，规模效率不足和技术退步是导致整体全要素生产率低下的重要原因。

表2 辽宁省新农合基金全要素生产率变化率及其分解

四、结论与建议

首先，从筹资角度看，各经济区域之间的差异性是导致全省整体差异性的主要因素。经济发展状况和程度不一导致筹资状况的不平衡，容易因不公平性而引发农民的不满。在“三农”政策的大背景下，建议政府充分关注对经济落后地区的扶持，一方面要求经济发达的市县乡财政逐步加大补助力度，另一方面使中央和省级财政补助更多地向经济落后地区倾斜。从补偿角度看，各经济区域内部的差异性是导致整体差异性的主要因素，经济欠发达区域内部的各城市之间差异性较为突出。建议政府针对不同经济区域设计不同的新农合制度，加大对经济欠发达及落后区域的政策性扶持。

其次，在“以收定支”的原则下，辽宁省新农合基金运行效率的缺乏主要缘于两个方面:一是新农合基金资源配置存在问题;二是管理及运行经验不足。对于前者，应注意实现补偿人次与补偿额之间、住院补偿与门诊补偿之间的协调关系。对于后者，在新农合筹资资源有限的现状下，如何有效地提高补偿效率是政府应予关注的重点。

最后，对于我国的新农合政策，应采取“公平优先，兼顾效率”的原则。新农合的公平性不仅体现在全覆盖，更需体现在农民可获得与城市居民相同的医疗服务与医疗保障、不同地区农民获得相同的医疗服务与医疗保障。“公平优先”不代表放弃对效率性的追求，效率性决定了农民的医疗费用补偿受益程度。在中央政府财力有限和农民缴费能力不可能很快提高的前提下，地方政府应根据自身财力状况不断加大对新农合的补助力度，使得当地农民所获得的医疗费用补偿得到逐年提高。

[1]申曙光，孙健，刘巧，周坚.新型农村合作医疗制度公平性研究——以广东省为例[J].人口与经济，2009，(5):84-90.

[2]陈嫣，张飞，张东霞，吴辉，李中琳，田庆丰.“新农合”对农民收入公平性的影响研究[J].医学与哲学(人文社会医学版)，2007，28，(9):31-32.

[3]李晓燕.从健康水平、服务利用和筹资视角看新农合制度公平性——基于黑龙江省的实证分析[J].中国人口科学，2009，(3):96-102.

[4]顾海，陶丽宁.新型农村合作医疗补偿机制中效率与公平问题的探讨[J].中国卫生事业管理，2006，(12):54-60.

[5]曹莉.我国新型农村合作医疗保险基金的运行效率分析[D].西安:西北大学博士学位论文，2009.

[6]Conceição，P.，Galbraith，J.K.，Bradford，P.The Theil Index in Sequences of Nested and Hierarchic Grouping Structures，(2000-05-12)[2010-03-12][DB/OL].http://utip.gov.utexas.edu/papers.html.

[7]Banker，R.D.，Charnes，A.，Cooper，W.W.Some Models for Estimating Technical and Scale Inefficiencies in Data EnvelopmentAnalysis [J]. Management Science 1984，30(9):1078-1092.