超常胎盘部位反应致产后出血5例诊治分析

张军英

（河南省濮阳市南乐县妇幼保健院，河南 濮阳 457400）

超常胎盘部位反应（exaggerated placental site，EPS）指的是在胎盘附着部位组织的过度反应性良性病变，WHO在1991年将超常胎盘部位反应归于滋养细胞疾病。目前针对该病的诊断国内外均没有统一标准，由此造成在临床中大部分妇产科医生对该病没有明确的认识，而将该病误诊为炎症或肿瘤，由此可能导致产后大出血的发生，从而对患者生命安全造成危及。本文通过回顾分析我院2008年1月至2011年8月收治的5例超常胎盘部位反应致产后出血患者临床诊治资料[1-3]。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本文选取我院2008年1月至2011年8月收治的5例超常胎盘部位反应致产后出血患者，年龄为22～35岁，平均年龄为26.8岁，均有2次以上妊娠，既往均表现为身体健康。该5例患者发病时间均为产后0～28d。

1.2 临床表现

该5例患者在产前均由于子宫收缩乏力而造成产科指征，对其行子宫下段剖宫产术，术后患者子宫收缩均表现很差，胎盘剥离面发生大量出血，采取“8”字缝扎、宫腔填塞、给予缩宫素静脉注射、将米索前列醇放在肛门处或给予米索前列醇口服等方法进行治疗，但经治疗后患者子宫收缩仍然很差，仍然对产后出血难以进行控制，为2000～3000mL的出血量。

1.3 诊断

1.3.1 子宫标本

将该5例患者子宫标本使用10%的福尔马林固定后进行观察，发现子宫内膜表面粗糙，宫壁后4～5cm，并且僵硬，部分切面能够看见有扩张的、大小不等的血管裂隙，有的患者子宫标本能够看见扩张的血管上存在血栓颗粒，没有明显的肿瘤病灶存在，肉眼没发现明显胎盘组织。

1.3.2 镜检

子宫血管、内膜以及平滑肌周围能够看见有较多的滋养叶细胞侵润，滋养叶细胞呈分散、岛屿状或片状分别，能够看见有部分血管壁被侵蚀，血管大部分发生扩张充血，中间型滋养细胞（IT）是主要的滋养叶细胞，细胞表现为体积大，最常见的是单核、卵圆形细胞核，细颗粒状染色质，并在部分染色质中能够看见核仁，具有丰富的细胞质，嗜伊红色或嗜双色，呈圆形或多角形。小部分为梭形、细胞多核，似不明确的异性巨核细胞或滋养细胞（CST）的良性侵润，没有破坏原来的组织结构，但是伴有淋巴细胞的灶性浸润，同时部分原有胎盘部位的结构特点得到保持。镜检IT发现其表现为广谱细胞角蛋白（CK）和人胎盘催乳素（HPL）免疫组化染色呈阳性或强阳性。

2 结 果

经过对该5例患者有效的诊断、相应的手术治疗以及术后补液、补血、抗感染治疗后均术后恢复良好，痊愈出院，出院时间为10～13d，平均时间11.2d。术后1年对该5例进行随访，均没有异常发生。该5例患者治疗情况见表1。

3 讨 论

绒毛滋养层和绒毛外滋养层在胚胎早期由绒毛前滋养层分化而成，而后又继续被分化成中间型滋养细胞（IT）。妊娠正常时，IT浸润胎盘种植部位的子宫浅肌层螺旋动脉和蜕膜，由此而使母体胎儿循环得到建立，并使胎盘得到固定。在这种IT过度增殖、浸润的情况下所引起的病理组织学形态就是ESP，其是正常胎盘床反应程度的加剧。在对胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）、胎盘部位反应（PS）以及EPS这三者进行鉴别时存在着一定的难度，容易导致误诊的发生，因此在鉴别时不能仅仅单从形态学进行区分，应当与免疫组化结合区分更准确。一般在对IT进行鉴别时是将人胎盘催乳素（HPL）作为首要抗体，这是由于HPL在EPS中呈强阳性表达。而人绒毛膜促性腺激素（HCG）是合体滋养细胞主要标志物，并且绒毛膜癌呈强阳性表达，但是在EPS中的主要滋养叶细胞是IT，其中的合体细胞少，因此而表现为弱阳性或阴性。通过对本文选取患者镜检IT发现均表现为CK和HPL免疫组化染色呈阳性或强阳性。在流产、葡萄胎、正常妊娠后均有可能发生EPS，其最严重的临床症状为导致产后大出血的发生，造成的原因可能是：大量IT向肌层浸润，由此而引起广泛的纤维素样物沉积的发生，从而造成纤维分离，并对血管复旧以及平滑肌细胞的收缩造成严重影响，同时由于淋巴细胞浸润的增加，均会造成产后子宫手术不良，从而进一步增加出血量。

表1 5例患者临床主要情况

在止血时由于子宫具有较多的侧支循环多，妊娠期血运丰富，并且出血凶猛，采取一般的方法进行处理以及血管结扎，效果均差，由此而需要采取子宫切除术或子宫全切除术进行止血。在本组患者中采取子宫全切除术的患者有2例，采取子宫次全切除术的患者有3例，经有效的手术治疗后，该5例患者均痊愈出院，由此证明手术治疗是ESP的最佳治疗方式。但在手术治疗时必须对患者的生育、生活情况进行全面衡量，对知情同意规程进行严格履行，使患者生命安全得到保障的同时，其权益也能够得到充分的尊重。其次，需要加强对子宫切除者的随访，帮助患者心理偏差进行积极纠正，进一步促进患者生命质量得到提高。医务工作也应当要不断加强自身医疗技术水平。严格按照医疗需要进行质量，使医院经营者利益因素的干扰得到进一步减少，将医疗行为对患者的伤害能够降到最低限度。

[1]王勇,杨风桢,刘红玲,等.超常胎盘部位反应六例分析[J].华北国防医药,2009,21(5):47-48.

[2]刘淑巧,赵连成.超常胎盘部位反应9例诊断治疗分析及临床伦理[J].中国医学伦理学,2008,21(3):107-108.

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