三阶梯式诊断程序在筛查宫颈病变工作中的意义

丰 颖

（江西南昌大学第二附属医院妇产科，江西 南昌 330006）

在妇科恶性肿瘤中，宫颈癌的发生率位居第二，仅次于乳腺癌。近年来，年轻宫颈癌患者有明显增多趋势，每年发病率以2%～3%的速度增长[1]，本文通过对2008年5月至2010年8月我院门诊患者行液基细胞学检查及阴道镜下宫颈活检的检查结果进行回顾性分析，以评价其对宫颈病变的诊断意义。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2008年5月至2010年8月就诊于我院妇科门诊，自愿进行宫颈防癌筛查的患者8320例，其中完成TCT、阴道镜检查及宫颈活检的有202例，受检者均为有性生活女性，且排除了外阴阴道假丝酵母菌、阴道毛滴虫等特殊病原体感染因素，年龄在18～86岁，中位年龄为38岁。

1.2 方法

1.2.1 采用新柏氏液基细胞学（TCT）进行宫颈细胞学检查

主要仪器为Thinprep液基细胞学检测仪，购自美国新柏氏公司。用子宫颈细胞刷插入宫颈管内约1cm，围绕宫颈顺时针方向旋转5周收集宫颈及宫颈管细胞，然后立即将细胞刷放入细胞保存液中漂洗，液体摇匀，盖好瓶盖送检。

TCT诊断标准采用2001年中国癌症协会TBS诊断系统： 保存完好的上皮覆盖率＞10%为满意涂片。描述性诊断主要包括：①正常范围内（NILM）。②鳞状上皮细胞异常：a.不典型鳞状细胞（ASC）包括意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS）和不除外上皮内高度病变的不典型鳞状细胞（ASC-H）；b.鳞状上皮内病变：包括低度鳞状上皮内病变（LSIL）和高度鳞状上皮内病变（HSIL）；③鳞状细胞癌（SCC）。③腺细胞异常：a.不典型腺细胞（AGC）；b.倾向于肿瘤的不典型腺细胞；c.宫颈管原位癌；d.腺癌（AC）。TBS报告正常范围内为细胞学阴性，ASCUS及以上病变为细胞学阳性。

1.2.2 阴道镜检查及病理诊断

细胞学阳性者进行阴道镜检查，阴道镜观察主要以病灶的边界、颜色、血管形态和碘反应四个征象反应病灶的异常。由阴道镜检查经验丰富的临床医师进行操作。于月经干净后3～7d进行，检查前24h禁阴道操作及性生活，窥阴器暴露宫颈，拭净宫颈表面分泌物做初步观察，然后分别涂以5%冰醋酸和络合碘溶液仔细观察阴道宫颈上皮及血管变化，观察血管时加用绿光镜片，发现异常时选择可疑病变部位取活检，不典型图像行宫颈3、6、9、12点活检送病理检查，以较高级别病变的诊断为标准。

阴道镜的诊断标准及检查图像：采用1990年第七次世界宫颈病理及阴道镜国际会议制定的统一标准[2]。病理组织学诊断：按第七版《病理学》诊断标准分为良性细胞改变（BCC）；宫颈上皮内瘤样病变（CIN），按轻中重分为CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ或原位癌；鳞状细胞癌（SCC）。CINⅠ相当于LSIL，CINⅡ和CINⅢ相当于细胞学诊断的HSIL。组织学阳性包括CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ和SCC。

1.3 统计学处理

细胞学诊断结果与组织学诊断结果对照，采用SPSS13.0统计软件，对数据进行χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 TCT阳性的不同年龄分布

从表1中不难看出，30～49岁是宫颈病变的高发年龄段，占TCT阳性总人数的70.5%（500/709），ASCUS、CIN的发病率分别为69.6%（325/467）、72.8%（169/232）。而40～49岁是SCC的高发年龄段，发病率为40%（4/10）。

表1 TCT阳性的不同年龄分布

2.2 宫颈糜烂面积与宫颈筛查病理结果的关系

据表2所示，在宫颈光滑及轻度糜烂患者中，CIN及SCC的发病率分别为29.4%（32/109）和5.5%（6/109），而在宫颈中、重度糜烂患者中，CIN及SCC的发病率为39.8 %（37/93）和11.8%（11/93）。由此可以得出，CIN及SCC的发病率在此两类患者中没有明显的统计学差异（χ2=0.32，P＞0.05）。

表2 宫颈糜烂面积与宫颈筛查病理结果的关系

2.3 TCT阳性与宫颈组织病理学的关系

根据细胞学和组织病理学可以相差一个级别的原则，据本文表3显示： ASCUS、LSIL、HSIL和SCC中，细胞学与组织病理学的符合率分别为78.5%（73/93）、91.8%（56/61）、85.7%（36/42）和100%（6/6）。见表3。

表3 TCT阳性与宫颈组织病理学的关系

3 讨 论

随着现代医学的不断发展，再加上子宫颈本生的解剖位置的特殊性，决定了宫颈病变的防治的简单有效性。

3.1 积极谨慎对待宫颈炎病变

朗景和等[3]报道慢性子宫颈炎CIN及CC的发病率是正常宫颈的4.7倍，所以慢性宫颈炎为高危人群，本文所研究的8320例患者绝大多数是以慢性宫颈炎症状而就诊，其中202例行宫颈活检的患者中，CIN及宫颈癌发病率分别为34.2%（69/202）和8.4%（17/202）。宫颈鳞状上皮内瘤变，经常没有特别的表现，常常以宫颈炎为第一临床征象。

虽然宫颈糜烂患者发生宫颈鳞状上皮内瘤变的机会比正常宫颈高，我们还是必须警惕那些妇科检查中肉眼所见为宫颈光滑或少许糜烂的患者。从表2中不难看出，这类患者与宫颈中、重度糜烂患者的CIN及CC的发病率没有明显显著性差异。这提醒我们临床医生在进行妇科检查时，不能轻易地依据肉眼所见就妄下结论，而应在患者自愿接受检查的情况下，积极进行宫颈的防癌筛查。这样才能有效地提高宫颈病变的检出率，降低宫颈病变的漏诊率，以便更早、更确、更有效地进行诊治。

3.2 细胞学筛查及阴道镜下活检的临床意义

宫颈癌的发生、发展有一个较长的演变过程，CIN是属于癌前病变阶段，包括鳞状上皮内瘤变和原位癌，而从CIN发展为宫颈癌需15～20年[4]。本文所研究的8320例患者，TCT阳性者709例，阳性检出率为8.5%，这较黎雪浓、葛伟平等的研究[9,10]中的阳性检出率稍高。对宫颈低度病变，细胞学检查仍然存在一定的假阳性和假阴性率，随着细胞学级别逐级增高，二者符合率也应该逐渐增高。然而本文表3中所示：HSIL的细胞学与组织学符合率反而低于LSIL的符合率[5,6]，可能与细胞取材方法不当、细胞学诊断技术不足、阴道镜下病变定位不准、活检组织样本不够、病理诊断技术有限等多方面的因素有关。

然而，国外学者Olaniyan认为单独进行细胞学筛查宫颈病变是不够的，阴道镜可直接观察宫颈表面血管和形态以评估病变[7-10]，结合应用阴道镜可明显减少细胞学的假阴性。

总之，临床医学是循证医学。在宫颈疾病的诊治过程中，必须做到规范化和个体化，既要避免过度治疗，又要最大限度地避免漏诊，以期更好地降低宫颈癌的发生率和病死率。

[1]吴霞,黄醒华,张为远.液基细胞学筛查妊娠期妇女宫颈病变的临床研究[J].中华妇产科杂志,2006,41(10):689.

[2]王彤,李亚丽.高危型人乳头瘤病毒检测在宫颈癌筛查中的应用价值[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(6):435-437.

[3]朗景和.子宫颈病变的防治[M].北京:中华医学会主办,2005:3.

[4]Doyle B,O’ Farrell C,Mahoney E,et al.Liquid-based cytology improves productivity in cervical cytology screening[J].Cytopathology,2006,17(2):60.

[5]Olaniyan OB.Validity of colposcopy in the diagnosis of early cervical neoplasia-a review[J].Afr J Rrpord Health,2002,6(3):59-69.

[6]Carta G,Di Stefao L,Catellani PA,et al.Colposcopy,cytology and histology in the diagnosis of squamous intraepithelial lesions of the cervix [J].Clin Exp Obstet Gynecol,1999,26(2):60.

[7]朗景和.迎接子宫颈癌预防的全球挑战与机遇[J].中华妇产科杂志,2002,37(3):129.

[8]李晓兰.宫颈癌发病年轻化趋势分析[J].中国妇幼保健,2007,22(22):3206.

[9]黎雪浓,吴晓玲.TCT检测宫颈病变4620例临床分析[J].贵州医药,2009,33(4):352-353.

[10]葛伟平,高媛.液基细胞学在宫颈病变筛查中的诊断评价[J].中国妇产科临床杂志,2010,11(2):141-142.