AECOPD肺动脉高压患者合并肺栓塞临床分析

徐笑洋

（深圳市人民医院老年病科，广东 深圳 518020）

肺栓塞（PE）是指栓塞物经静脉嵌塞在肺动脉及其分支，组织血液供应受阻所引起的疾患。常见的栓子为血栓，当肺动脉合并有血栓形成就会导致肺动脉压力明显升高，临床症状可出现右心衰竭。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD），常伴有肺动脉压力升高，临床上也表现为右心衰竭，两者临床表现相似，容易导致漏诊及误诊。所以，进一步认识AECOPD合并肺栓塞及其肺动脉压改变在其中的作用对临床确诊肺栓塞具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 资料

选取2007年至2011年我院经临床及辅助检查确诊AECOPD肺动脉高压患者84例，其中男性55例，女性29例，年龄55～85岁，平均68岁。

表1 两组肺动脉压力升高情况比较［n（%）］

表2 两组患者临床症状及实验室检查结果比较

1.2 诊断标准

COPD的诊断符合2007年中华医学会呼吸分会的《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》中的诊断标准[1]，均为急性加重期患者。肺动脉高压的标准为肺动脉收缩压（SPAP）≥40mmHg，SPAP＞70 mmHg为重度肺动脉高压。PE的诊断符合中华医学会呼吸分会2001年《肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南》，均行CTPA确诊。

1.3 方法

在确诊AECOPD肺动脉高压患者84例中共有43例经CTPA检查确诊合并肺栓塞，定为栓塞组；其余41例经CTPA检查排除肺栓塞，定为非栓塞组。观察两组发病前后肺动脉压力数值变化，取差值（肺动脉收缩压在彩色多普勒引导下，通过三尖瓣反流血流频谱估测得出）。同时比较两组的临床症状、D-二聚体阳性情况及超敏CRP水平改变。

1.4 统计学方法

所有实验数据采用SPSS 13.0软件包进行统计，率的比较均采用χ2检验，等级资料采用Ridit分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者发病前后肺动脉压力升高情况比较

由表1可知，栓塞组患者发病后肺动脉压力升高20mmHg以上的患者较多（占68.76%）；非栓塞组患者发病后的肺动脉高压亦有升高现象，但多在20mmHg以下（占68.29%）。两组患者肺动脉压力升高的程度有统计学差异（χ2=7.118，P=0.008＜0.05），即栓塞组的肺动脉压力上升程度更加严重。见表1。

2.2 两组患者在临床症状及实验室检查结果比较

两组患者下肢非对称性肿胀、血D-二聚体阳性以及超敏CRP水平比较差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

3 讨 论

肺栓塞是一种极易被误诊及漏诊的危重疾病，国外肺栓塞发病率极高，占人口死因第三位，近年来我国PE的发病率也逐年提高，肺栓塞的临床表现与受累的肺动脉范围，有无肺梗死及基础疾病有关。肺栓塞典型“ 三联症” 为胸痛、呼吸困难、咯血，常合并有肺动脉压力升高， COPD患者长期处于慢性缺氧状态，慢性缺氧使肺小动脉血管持续痉挛，引起肺小动脉平滑肌增厚、内膜灶性坏死、纤维组织增生导致血管壁重塑，使肺动脉阻力增加，形成肺动脉高压，最终导致右心衰竭。慢性缺氧还可以导致红细胞增多，使血容量和血液粘稠度增高，血浆纤维蛋白原偏高，以上机制使COPD患者成为发生肺动脉栓塞的高危因素。新近的资料显示AECOPD并发PE占其住院AECOPD患者的24.7%，本组资料也显示了这一点，通过对本组资料的观察分析，AECOPD合并PE患者的临床表现缺乏特异性，胸痛、呼吸困难、咯血、右心衰等症状均无明显差异，但肺动脉压升高、下肢非对称性肿胀、血D-二聚体阳性以及超敏CRP水平对肺栓塞诊断有临床意义，下肢非对称性肿胀原因为下肢深静脉血栓形成，肺动脉栓塞的栓子绝大多数来自下肢深静脉，对诊断肺栓塞具有重要意义。血浆D-二聚体是特异性的纤溶过程标志物，在血栓栓塞时因纤溶蛋白溶解使其血中浓度升高，对诊断肺栓塞的敏感度在90%以上，但由于受其它疾病影响因素较多，如炎症、肿瘤、手术、心血管疾病时均可增多，故目前主要作为PE的排除诊断指标，若其含量＜500μg/L，则基本排除肺栓塞诊断。超敏CRP是一种γ球蛋白，是机体炎症反应的敏感指标，急性肺栓塞患者处于高凝及纤溶亢进状态，炎症反应重，使CRP显著升高，虽不能单独用于肺栓塞的诊断，但对诊断有一定提示意义。肺栓塞急性期肺动脉压力升高与血管阻塞面积有关，当栓塞面积超过25%～30%时会出现肺动脉压力升高，故肺动脉压力的高低可以在一定程度上反映病情的轻重。本组实验资料显示当肺动脉压力升高＞20mmHg时AECOPD合并肺栓塞可能性加大，该类病例CTPA提示肺动脉栓塞范围大，往往是主干栓塞，病情较重。当肺动脉压力轻度升高（10～20mmHg）的肺动脉栓塞病例，CTPA提示存在栓塞范围较小，往往是分支栓塞，病情较轻。当肺动脉压力＜10mmHg合并肺栓塞可能减小，但肺动脉压不高的患者合并肺栓塞时临床表现更加隐匿，往往不易被临床所发现，更加容易发生漏诊及误诊。心脏彩超作为一种高效无创的检查方法，可在诊断急性PE过程中起到决定性作用，结合双下肢深静脉彩超、血浆D-二聚体、超敏CRP检查，就能发现潜在的肺栓塞患者，通过监测肺动脉压力变化情况还可以对肺栓塞作危险分层及了解溶栓效果。本文通过分析AECOPD肺动脉高压患者合并肺栓塞的临床特点，有助于提高临床诊断水平，减少AECOPD合并肺栓塞的漏诊及误诊率。