右侧颈丛和硬膜外麻醉减轻胆系手术牵涉痛的临床应用

易春芳

（南昌大学第一附属医院麻醉科，江西 南昌 330006）

胆囊手术在硬膜外麻醉下进行时常有患者主诉右肩部、颈部疼痛，这种牵涉痛，使患者疼痛难忍，请求麻醉医师为其按摩，牵涉痛成为麻醉科医师术中比较棘手的问题。我院自2004年来，对硬膜外麻醉下的胆系手术辅用右侧颈丛阻滞以减轻肩背部牵涉疼痛疗效明显。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者400例，男性168例、女性232例，年龄25～67岁、平均45岁，体重40～80kg、平均61kg。均为胆囊择期手术麻醉，心肺功能正常，生化检查无明显异常，硬膜外及颈丛阻滞无禁忌。手术时间为45～210min。

1.2 麻醉方法

麻醉前30min肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥0.1g，将400例患者随机分为三组。A组400例，行胸8或9间隙穿刺硬膜外腔并置管，建立输液途径，采用1%利多卡因+0.5%罗哌卡因内含1∶20万肾上腺素浓度合剂，注入硬膜外腔2mL试验量后，首次剂量7～9mL，使麻醉平面控制在T4以下、L1以上。在手术部位消毒时，用6.5针头行右侧颈丛常规穿刺，触及C4横突稍退针，注入1.0%利多卡因或0.375%罗哌卡因4毫升，再退针行颈浅丛阻滞注药5～6mL。穿刺注药时均应回抽无异常；B组100例，硬膜外麻醉平面固定后，在手术部位消毒时经静脉滴入芬太尼1～2μg/kg+咪唑安定0.1～0.15mg/kg；C组100例，在B组基础上手术进腹后采用2%利多卡因行腹腔内封闭。三组均经硬膜外导管按时追加麻醉药以维持麻醉，常规吸氧，备用升压药及抗胆碱药，并预先稳定生命体征。监测ECG、BP、P、R、SpO2，记录在手术操作时的主诉：分别为完全无痛、轻微疼痛、疼痛难忍三种肩背部疼痛反应。

1.3 疼痛评估及疗效标准

①疼痛评估：用视觉模拟评分（VAS）法评估疼痛程度。用自制的1cm尺为标尺，尺的一端为0，即无痛，另一端为10，即极痛，让患者将自己对疼痛的感受表示在标尺的适宜部位，即得出相应的VAS值，并作记录。②疗效标准：用VAS法评定镇痛效果，0～1为无痛，2～3为显效，4～7为有效，8～l0为无效。

1.4 统计学方法

采用卡方检验。

2 结 果

两组的麻醉平面均在T4以下、L1以上。A组BP、P较B、C两组平稳，A、B、C三组的ECG、BP、P、R、SpO2各时期在吸氧的情况下无明显区别，A组较B、C两组的疼痛反应明显减轻，见表1。

表1 三组的疗效比较（n）

3 讨 论

牵涉痛主要是胆囊手术操作刺激膈神经径路所引起的，其中肩部疼痛出现最早和最重，甚至牵涉痛向上肢及小指放射，疼痛呈持续性或发作性，有的还有颈部不适，同时伴随呼吸困难，这与典型的膈神经痛相一致。颈丛神经的皮支有锁骨上神经，分布在肩部；肌支的右膈神经为一混合性神经，它的感觉纤维在肝、胆也有分布。我们经右颈4横突处行深浅颈丛阻滞，可减轻或消除胆系手术时牵涉痛，是一般强化、神经安定镇痛及硬膜外麻醉所不及的。在临床麻醉实践中发现颈深丛阻滞可减轻或消除这种肩部牵涉痛。其镇痛原因可能有：①膈神经[2]起自颈3～5脊神经前支，是混合神经，除分布于膈肌外，也分布于心包及膈下腹膜，右膈神经的感觉神经纤维还分布于胆囊和肝脏。颈深丛阻滞[3]可阻滞膈神经，阻断了膈神经的传导途径，能够减轻或消除胆囊手术的牵涉痛。②颈深丛阻滞的同时，颈浅丛也被阻滞，颈浅丛分5支呈披肩状分布于颈、肩、头后枕部和胸上部（第3肋以上），也能减轻或消除肩部的牵涉痛。

右侧颈丛阻滞时应在硬膜外麻醉平面固定后，生命体征平稳下，于手术部位消毒时进行，以保证其安全和作用时效。如果手术时间长可选用0.5%罗哌卡因，1h以内的手术时间用1.0%利多卡因即可，局麻药浓度以尽量减轻运动神经的阻滞为宜。行右侧颈丛阻滞注药后可行局部按压，以利局麻药扩散，增强隔神经阻滞的效果。

胆系手术麻醉应常规输液、吸氧、合理使用升压药、阿托品、监测ECG、BP、P、SpO2，预先处理好胆心反射，稳定其循环呼吸功能。连硬外麻辅以右侧颈丛阻滞一般能减轻和消除肩背部疼痛，如果仍有不适，可行2%利多卡因5mL腹腔内封闭或酌情使用芬太尼1-2μg/kg+咪唑安定0.1～0.15mg/kg静脉滴注即可奏效。

颈深丛阻滞在手术开始时进行即可，这样拉长了与硬膜外麻醉给药时间，防止集中给药可能导致的局麻药毒性反应[4]。此种方法操作简单，疗效显著，值得推广，并进行进一步的探讨。

[1]沈邮静,陆康生.低温罗哌卡因、利多卡因混合溶液行臂丛神经阻滞的临床观察[J].实用临床医药杂志.2004,8(3):71.

[2]李淑先.颈丛神经阻滞[A].见:李仲廉主编.临床疼痛治疗学(修订版)[M].天津:天津科学技术出版社,1998:225-226.

[3]严相默.临床疼痛学[M].延边:延边人民出版社,1996:167-168.

[4]王冰.颈丛神经阻滞并发症38例分析[J].蚌埠医学院学报,1999,24(6):453.