组合型人工肾对维持性透析患者钙磷代谢紊乱的影响

陈晓婉 江文益 杨泽曼

（广东省潮州市潮州医院肾内科，广东 潮州 521011）

临床发现，慢性肾功能衰竭患者的早期并发症常见的有低钙血症、高磷血症以及iPTH，其临床结局会导致肾性骨病的形成，治疗较为棘手[1]。近年来的临床生理学研究显示，钙磷代谢紊乱诱发的继发性甲状旁腺功能亢进，继而形成的高iPTH血症会引起机体多脏器损害，并且与患者的病死率密切相关。既往的治疗策略是应用药物控制改善上述代谢紊乱，然而治疗效果不理想，随着血液净化技术的不断完善，近年来提出采用多种血液净化技术联合应用以改善上述代谢紊乱[2]。然而对于使用何种血液净化技术，目前临床仍有争议，本研究即以此作为出发点，探讨HD治疗与（HD+HP）串联治疗的临床疗效差异。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择与分组

选择2010年1月至2011年3月在我院住院的68例接受血液净化治疗的患者进行研究，其中男性42例，女性26例，平均年龄（58.6±5.9）岁。原发病为慢性肾小球肾炎23例，高血压肾病11例，糖尿病肾病15例，间质性肾炎4例，梗阻性肾病6例，良性肾小动脉硬化症4例，多囊肾3例，狼疮性肾病2例。纳入标准：①年龄＞18岁；②规律稳定透析3个月以上：③无严重心脏病、肝脏疾病；④无严重感染及恶性肿瘤。按血液净化方法不同分为：对照组，予以普通HD治疗，共35例；研究组，予以组合型人工肾（HD和HP串联）治疗，共33例。两组患者的性别、年龄、透析时间及原发基础疾病均无统计学差异 （P＞0.05）。

1.2 血液净化方法

所有受试患者在透析前均停用降磷剂、钙片、l，25（OH）2D3等辅助治疗。两组患者均接受每周3次透析，每次4h，血流量定为230mL/min，透析液流量定为500mL/min，净脱水量为患者体重的3%～5%。两组患者透析时均使用碳酸氢盐透析液及双极反渗水源，常规抗凝。对照组选用贝朗血透机，透析器选用APS650透析器；研究组选用金宝-AK95容量控制型血透机，血液灌流选用珠海健帆HA130一次性使用树脂血液灌流器，串联在透析器前。

1.3 观察指标测定

分别在治疗前、第4周、第8周及第12周分别检测并比较两组患者的血钙、血磷及iPTH的水平。其中血钙、血磷应用自动生化仪检测，iPTH采用放免法检测。

1.4 统计分析

应用SPSS 15.0统计软件进行统计分析。数值以均数±标准差（±s）表示，计量资料应用组间t检验；各不同治疗时间点指标比较使用单因素方差分析，组间差异用F检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义，P＜0.01表示差异具有明显统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者血钙、血磷及iPTH数值的比较

治疗前与第6周，两组患者的血钙、血磷及iPTH水平无明显差异（P＞0.05）；第8周与第12周，研究组的血磷及iPTH的水平均明显低于对照组（P＜0.05），而血钙水平则明显高于对照组（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组患者不同时间段各指标比较

两组患者血磷及iPTH的水平随时间逐渐降低，而血钙则随时间逐渐增加。研究组的各个时间点的血钙、血磷及iPTH水平均存在差异（P＜0.05，P＜0.01）（表2）。

对照组各个时间点的血钙水平无明显差异（P＞0.05），而各个时间点的血磷及iPTH水平的差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

3 讨 论

慢性肾功能不全患者的残余肾单位不能维持机体的钙磷正常代谢，血磷排泄受限导致磷在体内大量蓄积，出现高磷血症，而血磷升高会致血钙水平降低，继而诱导出现继发性甲状旁腺功能亢进，其结局是高PTH血症[3]。iPTH是慢性肾功能不全临床症状的重要毒性物质，其增高可以引起体内多系统的损害，特别是对于骨骼系统，会导致肾性骨病的发生。高PTH血症目前已被临床公认与终末期慢性肾功能不全患者的高心血管事件的发生率和猝死率相关[4]。长期维持性血液透析的终末期肾衰患者较易出现钙磷代谢紊乱及高PTH血症，目前临床主要通过饮食上限制磷的摄入、降低肠道吸收磷的量以及通过血液透析降低血磷水平，并适当补充钙剂，防止出现低钙血症[5]。但是上述治疗对于控制高PTH血症效果不佳，因而如何降低血清PTH水平是慢性肾衰治疗中的一个难题。

PTH是由甲状旁腺的主细胞分泌的一种内分泌激素，是人体内钙磷代谢的重要调节激素，也是肾衰患者体内主要的大分子毒素。PTH及其相关蛋白受体在体内作用广泛，且PTH在体内的主要活性物质是iPTH，能诱导出现肾性骨病、周围神经病变、异位钙化及皮肤瘙痒等病理表现[6]。HD、HP及其治疗组合都是临床肾内科中常用的血液净化方法，可应用于慢性肾功能衰竭患者的治疗，但它们清除慢性肾衰的毒素是有差别的[7]。HP对大中分子毒素清除率较高，而HD对小分子毒素清除效果较好，因而两者结合应用对于清除慢性肾衰的毒素效果最佳。

表1 两组血钙、血磷及iPTH数值的比较

表2 研究组不同时间段各指标比较

表3 对照组不同时间段各指标比较

本研究结果显示也证实这一点，研究组使用HD和HP联用方法能使患者体内的血钙浓度逐渐增加，降低低钙血症的发生，且也可以使患者体内的血磷及血清iPTH逐渐降低。尽管对照组单用HD也可以使患者体内的血钙浓度逐渐增加，血磷及血清iPTH逐渐降低，但与研究组相比，这种钙磷代谢紊乱的改善在研究组更为明显，尤其是在治疗的第8周开始。因此，本研究表明HD和HP联用更能改善慢性肾衰患者低血钙、高血磷、高血清iPTH的情况，特别是在治疗第8周起可以达到理想水平。本研究结果是小样本的临床研究所得到的，其结果尚需要大样本多中心的临床研究来验证；另外，二组患者组内不同时间段各指标的比较中，我们只了解各指标在不同时间段的变化趋势是否有统计学意义，因此在该部分的比较中我们并未对组内各时间段的指标作两两比较，在此说明。

[1]王海燕.肾脏病学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2008:1872-1874.

[2]项呈喜,华云,李爱梅,等.透析器与灌流器串联治疗老年尿毒症的临床观察[J].中国老年学杂志,2005,12(25):1559-1560.

[3]Longdon GM,Marry C,Marchais SJ,et a1.Arterial caleifieations and bone histomorpiometry in end•stage renal disease[J].J Am Soc Nephrol,2004,15(17):1943-1951.

[4]Brancaccio D,Cozzolino M,Callieni M.Hyperparathyroidism and anemia in uremic subjects:a combined therapentic approach[J].J Am Soc Nephrol,2004,15 (11):212-214.

[5]王红霞.两种透析方式对慢性肾衰患者血清瘦素、β2-微球蛋白及甲状旁腺素水平的影响[J].中国社区医师,2010,12(5):120-121.

[6]Koomans HA,Blankestijn PJ,Joles JA,et a1.Symathetic hyperactivity in chronic renal failure: a wake-up call[J].J Am Soc Nephrol,2004,15(8):524-537.

[7]徐月霞.3种血液净化方法对维持性血液透析患者血磷及甲状旁腺素的清除效果比较[J].透析与人工器管,2009,20(4):14-16.