医院－社区一体化的社区糖尿病健康小屋模式探讨1）

刘冬梅，赵晓华，袁志喜，祝 芳，周淑兰，王长耘，娄青林，巫海娣，莫永珍，欧阳晓俊，俞 匀，卞茸文

医院－社区一体化的社区糖尿病健康小屋模式探讨1）

刘冬梅，赵晓华，袁志喜，祝 芳，周淑兰，王长耘，娄青林，巫海娣，莫永珍，欧阳晓俊，俞 匀，卞茸文

［目的］探讨社区糖尿病管理新模式。［方法］在社区医院建立糖尿病健康小屋，实施医院-社区一体化糖尿病管理，对建档的糖尿病病人按照“分阶段糖尿病达标管理”理念进行定期随访、长期追踪管理。［结果］干预后病人血糖、血脂明显下降，血压干预前后无明显变化。［结论］社区建立糖尿病健康小屋可以显著地改善病人的糖脂代谢。

糖尿病；医院－社区一体化；健康小屋

随着我国国民经济的飞速发展、人口老龄化及生活方式的改变，糖尿病发病率和患病率不断上升。据最新流行病学调查发现，我国20岁以上成年人的糖尿病患病率已经达到了9.7%，目前我国已有超过9 200万成年人患有糖尿病，成为世界上患糖尿病人口最多的国家［1］。因此，糖尿病的治疗在我国已经成为一个重要的公共健康问题。2010年江苏省南京市鼓楼区卫生局联合江苏省省级机关医院和辖区内各社区卫生服务中心启动“医院－社区糖尿病综合防治管理”计划，在社区医院建立糖尿病健康小屋，依托中心医院的医疗资源和管理经验，对建档的糖尿病病人按照“分阶段糖尿病达标管理”理念进行定期随访、长期追踪管理，以探讨社区糖尿病管理新模式。现将方法介绍如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2011年5月—2012年2月在鼓楼区各社区卫生服务中心建档的糖尿病病人970例，其中男413例，女557例，年龄35岁～91岁，糖尿病病程1年～51年。入选要求：①符合1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准；②社区常住人口。

1.2 方法

1.2.1 社区糖尿病健康小屋配备 ①人员配备：糖尿病小屋均需配备1名医生和1名护士。工作人员需接受江苏省省级机关医院糖尿病防治研究中心的培训和考核，经考核合格后可以上岗，上岗后仍需到中心医院进行理论和实践的继续教育。②物品配备：电脑（内装有糖尿病分阶段达标管理信息系统）、食物模型1套、分级量化运动处方光盘、测量体重身高秤、血压计、血糖仪、卷尺、10 g尼龙丝、各种胰岛素示教笔、糖尿病标准化教育书、病人预约随访本。

1.2.2 糖尿病健康小屋职责 ①为社区糖尿病居民建立档案。②运用美国糖尿病分阶段达标管理理念，应用江苏省省级机关医院开发的糖尿病分阶段达标管理信息系统对糖尿病病人进行分阶段管理。按照治疗达标的原则，将病人分为调整期、维持期。调整期的病人每月至少随访1次；维持期病人每3个月随访1次。③对建档会员在建档时或随访时结合病人情况给予相应个体化指导，内容包括制定个体化量化饮食和运动处方；药物指导；如何进行自我监测；发生高低血糖时该怎样处理；糖尿病足的危害及如何进行足部的护理等。④按照2型糖尿病防治指南对建档会员进行糖尿病慢性并发症的筛查。⑤与中心医院实行双向转诊。转诊指证包括血糖控制不良、糖化血红蛋白（Hb A1c）＞8.0%、新诊断的糖尿病、严重的糖尿病急慢性并发症等。⑥负责所管辖区糖尿病高危人群的筛查。

1.2.3 评价指标 观察管理前及管理后6个月病人血压、血糖、血脂变化。

1.2.4 统计学方法 应用SPSS11.5统计软件包进行数据分析。干预前后数据采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1、表2）

表1 干预前后病人代谢指标比较（n＝970）

表2 干预前后血糖、血压、血脂达标率比较（n＝970）%

3 讨论

糖尿病是慢性终身性疾病，在我国社区卫生服务中心糖尿病病人达标率为10%左右，主要与病人的知识缺乏、饮食不合理、缺乏运动和药物的不合理使用有关。从国内外的研究来看，依托社区开展防治工作是预防和控制慢性病的最有效选择［2，3］。从表1、表2可看出，本研究通过在社区卫生服务中心建立糖尿病健康小屋对社区糖尿病病人进行分阶段达标管理，规范化管理6个月后病人空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂改善显著，血糖达标率明显提高。原因可能与糖尿病健康小屋的管理对病人的个体化指导使得他们的糖尿病相关知识和技能有了进一步的提高；社区医院的独特地理优势使得病人能够接受长期的跟踪随访，而在不断的随访过程中又能够不断提醒和规范病人的行为；借助于医院－社区一体化糖尿病管理，有了中心医院的坚强后盾，社区医院的医护人员能够得到不断更新的知识和技能，管理水平进一步提升；通过双向转诊绿色通道和中心医院专家下社区，病人见到大医院的专家不再有距离，使得病人能够得到便捷、专业、经济的服务；通过规范、高效、长期的系统化管理，病人对社区卫生服务中心的信任感不断增强，也能够更好地配合治疗。血压达标率与干预前比较差异无统计学意义，原因可能与社区医生未全面关注病人的整体情况，而较严格关注血糖，也有可能与病人随访时大多空腹来测量血糖，未服用口服药物包括降压药有关。

综上所述，借助于医院－社区一体化糖尿病管理资源，大力发展社区卫生服务，为社区糖尿病病人提供更优质的服务。

［1］Yang W，Lu J，Weng J，etal.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.The New England Journal of Medicine，2010，362（12）：1090－1101.

［2］唐国宝.糖尿病社区医院一体化管理模式的研究［J］.中国慢性病预防与控制，2011，19（1）：74-76.

［3］曾锦霞.医院社区一体化管理流程在糖尿病病人治疗中的应用研究［J］.护士进修杂志，2010，25（19）：1786-1787.

Probe into hospital-community integrated community diabetes health hut mode

Liu Dongmei，Zhao Xiaohua，Yuan Zhixi，etal
（Provincial Authorities Hospital of Jiangsu Province，Jiangsu 210000 China）

R473.2

C

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.32.052

1009-6493（2012）11B-3064-02

1）为江苏省科技厅自然研究基金项目，编号：SBE201078340。

刘冬梅，主管护师，硕士研究生在读，单位：210000，江苏省省级机关医院；赵晓华单位：210000，江苏省南京市鼓楼区虹桥社区卫生服务中心；袁志喜单位：210000，江苏省南京市鼓楼区宁海社区卫生服务中心；祝芳单位：210000，江苏省南京市鼓楼区挹江门社区卫生服务中心；周淑兰单位：210000，江苏省南京市鼓楼区龙江社区卫生服务中心；王长耘单位：210000，江苏省南京市南大社区卫生服务中心；娄青林、巫海娣、莫永珍、欧阳晓俊、俞匀、卞茸文单位：210000，江苏省省级机关医院。

2012－03－22）

（本文编辑 范秋霞）