胰腺实性假乳头状瘤误诊为胰腺囊腺癌一例

李明敏 欧阳柳 王莉 田冰

·病例报告·

胰腺实性假乳头状瘤误诊为胰腺囊腺癌一例

李明敏 欧阳柳 王莉 田冰

患者女，48岁。无明显诱因出现中上腹部腹胀20余天，进食后症状加重入院。自发病以来，患者精神、睡眠尚可，大小便正常，食欲稍减退，近半年体重减轻约2.5 kg。入院体检：心肺无明显异常。腹部平坦、无压痛、反跳痛及肌紧张，剑突下可扪及一类圆形包块，约8 cm×8 cm，质地中等，无触痛，界限清楚，活动度差。实验室检查：血淀粉酶正常，CEA、CA19-9正常。B超示胰腺尾部囊实性团块，8.3 cm×9.3 cm，内部回声不均，囊壁可见结节样突起突入囊腔，胰管未见明显扩张，病灶未侵犯周围脏器。经肘正中静脉注入Sonovue造影剂后，病灶结节样突起，明显强化，与周围组织基本同步，达峰显著，消退略晚于周围组织，其余组织未见明显强化。诊断：胰腺体尾部囊实性肿块，黏液性囊腺瘤可能。PET-CT扫描示胰尾囊实性肿块影，边缘见高代谢结节(图1a)，囊腺癌可能。CT示胰尾部囊实性异常信号，可见附壁结节(图1b)，考虑囊腺瘤可能。术中见胰腺体尾部肿块，8 cm×9 cm×8 cm，质韧，表面光滑，包膜完整，未明显侵犯周围脏器，活动度尚可，周围无淋巴结转移。术中诊断：胰尾部囊实性占位，黏液性囊腺瘤？实性假乳头状瘤？神经内分泌肿瘤？行胰腺体尾部+脾脏切除术。病理检查结果为胰腺实性假乳头状瘤。

图1 PET-CT(a)、CT征象(b)及胰腺体尾部肿块(c)

讨论胰腺实性假乳头状瘤(solid pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP)又称胰腺乳头状和实性上皮性肿瘤， 胰腺囊实性肿瘤， 乳头状囊性上皮肿瘤。是一种少见的、具有低度恶性潜能的胰腺肿瘤[1-2]，约占所有胰腺肿瘤的1%以下[3]。SPTP好发于青年女性，病因不详。临床上无特异性的症状及体征,常在体检时或无意中发现腹部肿物,部分患者因上腹部不适或疼痛就诊[4]。SPTP多为近圆形、囊实性肿块，切面实性区呈淡棕色，可见出血、坏死和充满坏死物的囊性区域。典型病理学特征为肿瘤实性部分瘤细胞围绕纤维血管轴心成假乳头状排列。肿瘤细胞可形成实性区及囊性区 。实性区细胞排列成巢团状、菊形团样。囊性区内仅在血管轴心周围见肿瘤细胞,而远离血管轴心的肿瘤细胞多松解、消失,因而形成假乳头,假乳头是肿瘤的主要组织学结构,其中心的间质常发生黏液变或玻璃样变，最后变成大囊腔伴出血和坏死[5]。SPTP的CT征象为边界清晰、实性密度或比例不一的囊实性密度肿物,肿瘤内部或边缘可出现斑点状或线状钙化[6-7]。MRI表现为边界清晰的高、低混杂信号。T1W I的高信号及T2W I的低或不均匀信号有助于判断出血,并有助于与其他胰腺肿瘤相鉴别。在T2WI上，肿瘤的边缘可见连续或不连续的低信号带,为肿瘤的纤维包膜。增强后,肿瘤包膜明显强化，肿瘤周围实性部分呈持续均匀强化[8]，但强化程度低于正常胰腺组织。

胰腺囊腺癌起源于胰腺导管上皮,多由黏液性囊腺瘤恶变所致,临床上常把两者统称为黏液性囊性肿瘤。黏液性囊腺癌占全身黏液性肿瘤的6%～36%[9]。近年来随着影像学和病理诊断技术的提高,临床病例报道有所增加。黏液性囊腺癌好发于中老年女性，起病隐匿，病史较长，临床表现无特异性，仅有上腹胀痛不适、厌食、腹泻、腹部包块、体重减轻等或无症状[10]。黏液性囊性肿瘤由少数大囊组成，偶为孤立性囊肿，多位于体尾部，单腔或多腔，囊肿与胰管不相通。囊腔内含有蛋清样混浊稠厚黏液，有时呈棕色，可含血液，不含糖原。囊壁为高柱状上皮细胞覆盖，常见环状细胞，可有乳头状突起。CT表现为单房或多房囊性肿块，囊壁增厚，可有钙化，可有乳头状结节突入囊内，增强后分隔，囊壁及壁结节均明显强化[11]。如果CT 影像存在囊壁增厚、乳头状增生、蛋壳样钙化和侵犯周围结构等特征，则提示囊腺瘤可能癌变[12]。Yamaguchi等[13]认为肿瘤<3 cm者考虑为良性,而>8 cm者则考虑为恶性。

SPTP与黏液性囊腺瘤的鉴别为：(1)发病年龄。SPTP好发于年轻女性，黏液性囊腺瘤好发于中老年女性；(2)SPTP形态规则，包膜完整，与胰腺组织分界清晰；黏液性囊腺瘤多不规则，呈分叶状，增强后多见明显强化分隔。本例误诊原因为：(1)患者48岁，中老年，属于囊腺癌好发人群；(2)CT见实性附壁结节，明显强化。再复习影像学资料，发现附壁结节属持续强化，且囊壁可见钙化，为SPTP的征象。若进一步行MR检查，肿瘤呈边界清晰的高低混杂信号及在T2W I上肿瘤边缘可见低信号带,首先应该考虑到胰腺SPTP。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.05.022

200433 上海，第二军医大学长海医院影像科(李明敏、王莉、田冰)，胰腺外科(欧阳柳)

王莉，Email:wangli-changhai@163.com

2012-01-04)

(本文编辑：吕芳萍)