全胸腔镜肺叶切除术的学习体会(附169例报告)

吴云江,杜海磊,杨孝清,邱维城

(1.江苏省扬州市第一人民医院心胸外科,225000;2.上海瑞金医院胸外科,上海,200020)

随着腔镜器械的改进和手术操作技巧的提高,胸腔镜肺叶切除手术日趋成熟,已成为胸外科领域最热门、最受关注的手术技术之一[1-2]。2011年11月—2012年5月,作者在瑞金医院胸外科学习期间,参加了全胸腔镜下肺叶切除术169例,所有手术基本按“王氏”腔镜肺叶切除方法完成。本研究对肺叶切除步骤进行了详细总结,现报告如下。

1 资料与方法

全组胸腔镜下肺叶切除术患者共169例,肿瘤最大直径2.2～4.7 cm,平均3.1 cm,其中右上叶59例,右中叶6例,右下叶31例,左上叶44例,左下叶29例。

采用全身麻醉,双腔气管插管,健侧单肺通气。患者90°健侧卧位,肩下垫枕,稍向前倾。术者及扶镜手站于患者腹侧,第1助手站于患者背侧。上肺叶:观察孔在腋后线第7肋间,主操作口在腋前线第4肋间,辅助操作口在肩胛下角线第7肋间。中、下肺叶:观察孔在腋后线第8肋间,主操作口在腋前线第5肋间,辅助操作口在肩胛下角线第8肋间。主操作口作在胸大肌后缘至背阔肌前缘,长4cm,观察孔及辅助操作口长1.5 cm。消毒铺巾前,患者体表标记切口位置。术者左手握持有弯角的特制钝头吸引器,右手持钝头直角电钩,并始终位于吸引器的弯角内侧,同时经主操作口进行操作。首先,电钩切开肺下韧带及肺门周围胸膜开始,然后解剖肺裂,对于不全肺裂及已游离的肺血管、支气管,用COVIDIEN公司生产的六排钉ENDO-GIA依次切断。各肺叶肺血管、支气管处理的顺序不是一律A-VB,而是多程序操作。

各肺叶切除步骤如下:①右肺上叶:第1步,电钩切开肺下韧带及肺门后、前方纵隔胸膜:游离上肺静脉、上肺动脉尖前支、肺动脉主干;第2步,解剖肺裂,切开分化不全的斜裂后部,游离后升动脉并切断;第3步,依次切断上肺静脉、上肺动脉尖前支;第4步,切断上叶支气管;第5步,切开分化不全的水平裂。取出标本,固定中叶。②右肺中叶:第1步,电钩切开肺下韧带及肺门后、前方纵隔胸膜;第2步,解剖肺裂,游离并切断中叶外侧段动脉;第 3步,游离、切断中叶静脉;第4步,游离、切断中叶支气管;第5步,切断中叶内侧段动脉;第6步,切开分化不全的水平裂。取出标本。③右肺下叶:第1步,电钩切开肺下韧带及肺门后、前方纵隔胸膜:游离下肺静脉;第2步,解剖肺裂,切开分化不全的斜裂后部,游离切断下叶基底段及背段动脉;第3步,切断下肺静脉;第4步,游离切断下叶支气管。④左肺上叶:第1步,电钩切开肺下韧带及肺门后、前方纵隔胸膜,游离上叶前干、后段动脉;第2步,解剖肺裂,游离舌叶动脉,切开分化不全的斜裂后部;第3步,游离上肺静脉,切开分化不全的斜裂前部;第4步,依次切断舌段动脉、上肺静脉;第5步,游离切断上叶支气管;第6步,切断上叶前干、后段动脉。取出标本。⑤左肺下叶:第1步,电钩切开肺下韧带及肺门后、前方纵隔胸膜:游离下肺静脉;第2步,解剖肺裂,切开分化不全的斜裂后部,游离切断下叶基底段及背段动脉;第3步,切断下肺静脉;第4步,游离切断下叶支气管。取出标本。

2 结 果

全组手术顺利,无手术死亡患者,中转开胸小切口辅助13例,中转开胸率7.69%,其中因游离肺动脉分支时出血紧急中转开胸止血9例,不能耐受单肺通气3例,因行支气管袖状切除改开胸手术1例;手术时间 70～139 min,平均 117 min;术中出血50～1200 mL,平均250 mL。

3 讨 论

目前,国内胸腔镜肺叶切除的方法较多,如“四孔法”、“三孔法”、“单向式无肺裂技术”等[3-4]。李运等[5]采用全胸腔镜肺叶切除技术,从手术切口、操作方法、流程,以及对肺血管、淋巴结、肺裂的处理等各个方面,进行了全面优化设计,更具权威性及代表性。

作者体会如下:①3个切口的“垒球场”布局设计。主、辅操作口直指肺门,腔镜器械和常规开胸器械均能在胸腔内方便、安全地对肺门进行解剖。紧急中转开胸时,只需扩大主操作口或将主辅操作口相连,即可迅速控制肺门部结构,避免了过多切口对美观的影响。②肺血管鞘内分离技术。电钩打开肺血管鞘后暂不切开,将其钩起后用吸引器钝性向个方向最大程度推开鞘内疏松的结缔组织,再切开血管外鞘。肺门处淋巴结很少侵犯鞘内,在鞘内层次操作,肺血管的游离和淋巴结的清除可迎刃而解。③隧道式叶间裂分离技术。解剖肺裂时,对于分化不全叶间裂,可沿肺动脉鞘内层面向肺门前方或肺门后方建立叶间隧道,结合ENDO-GIA可轻松完成分离。④选用六排钉ENDO-GIA处理后的肺血管、支气管残端有三排交索的闭合钉,安全可靠。根据缝合组织的不同,可选择白色、蓝色、绿色钉仓。白色钉仓厚度2.5 mm,处理肺血管如肺动脉及其分支、上肺静脉、中叶静脉、下肺静脉。蓝色钉仓厚度3.5 mm,处理肺组织如不全肺裂,或肺契形切除周边肺组织。绿蓝色钉仓厚度4.8 mm,处理支气管及较厚的肺组织。⑤经前方操作口还是后方操作口使用ENDO-GIA处理肺血管及支气管的原则,容易理解。为方便叙述,假想通过身体中轴的冠状面,人为地将肺分为前半部分和后半部分,按此肺上静脉属于前半部分,肺下静脉、肺动脉及支气管属于后半部分。一般位于后半部分的结构,从前主操作口上枪处理,反之亦然。实际操作时注意灵活应用,比如左上叶支气管更适合从后上枪处理,见表1、表2。

手术过程中需要注意的是:①ENDO-GIA钉仓尽可能与待切除的肺血管、支气管垂直,以保证切割满意,不误切。②由于心脏沿纵轴向左向后的旋转,左右肺动脉在肺门内的位置发生变化。右肺动脉偏前偏下,紧贴于右肺上静脉后方,游离右肺上静脉后壁时要警惕损伤右肺动脉;左肺动脉偏后偏上,被左上叶支气管与左肺上静脉隔开,游离左肺上静脉相对安全。理解左、右肺门内支气管肺血管的前后位置关系,即可帮助理解上枪原则,又可提高操作时的安全。③为防止误切肺叶的静脉分支,导致术后咯血,水平裂的处理设计科学合理。右肺上叶切除时,从后即辅助操作口上枪,避免误切中叶静脉分支;右肺中叶切除时,ENDO-GIA则从前即主操作口上枪,避免误切上叶静脉分支。

表1 将右肺叶所属结构分为前、后两部分

表2 将左肺叶所属结构分为前、后两部分

全胸腔镜肺叶切除手术操作难度较高,有潜在的风险[6-7],需要术者有熟悉的解剖知识和丰富的内镜操作经验[8-9]。对习惯于传统开胸手术的胸外科医生来说,找到适合自己的腔镜肺叶切除手术的模式,突显重要。按此“标准”模式自制腔镜模拟器,进行反复模拟训练或动物实验,尽快适应和掌握监视器下手术操作的模式,并在临床工作中选择适合患者,先从腔镜肺下叶切除开始,然后腔镜中、上叶切除,不断地积累操作经验,逐步掌握这项技术,有人做过统计推断,胸腔镜肺叶切除的学习曲线大约是30例[10]。操作步骤优化的王氏胸腔镜肺叶切除技术,特别是对于具有一定开胸肺叶切除手术经验的胸外科医生,能够帮助其快速的领会胸腔镜肺叶切除的一些操作技巧,缩短学习曲线,迅速掌握这项技术。

[1]Ohtsuka T,Nomori H,Horio H,et al.Is major pulmonary resection by video-assisted thoracic surgery an adequate procedure in clinical stageⅠlung cancer[J].Chest,2004,125(5):1742.

[2]SolainiL,PruscianoF,Bagioni P,et al.Video-assisted thoracic surgery major pulmonary resections.Present experience[J].Eur J Cardiothorac Surg,2001,20(3):437.

[3]崔思平.利用小切口胸腔镜解剖肺叶及全肺切除术的应用[J].新乡医学院学报,2008,25(3):309.

[4]靳海荣.21例单操作孔电视胸腔镜肺叶切除术后护理分析[J].实用临床医药杂志,2010,14(4):44.

[5]李运,王俊,隋锡朝,等.全胸腔镜肺叶切除手术操作流程及技巧的优化:北大人民医院经验[J].中华胸心血管外科杂志,2010,26(5):300.

[6]倪鹰,牛忠山,赵晓菁,等.完全性电视胸腔镜下解剖性肺叶切除120例治疗体会[J].实用临床医药杂志,2009,13(10):57.

[7]张宝石,于长海,张宜明,等.心房或大血管部分切除治疗35例局部晚期肺癌临床结果分析[J].南方医科大学学报,2010,30(11):2509.

[8]M aehara T,Takei H,Nishii T,et al.Intraoperative conversion and postoperative complication of video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy for primary lung cancer[J].Kyobu Geka,2003,56(11):939.

[9]Doddoli C,Barlési F,Fraticelli A,et al.Video-assisted thoracoscopic management of recurrent primary spontaneous pneumothorax after prior talc pleurodesis:a feasible,safe and efficient treatment option[J].Eur J Cardiothorac Surg,2004,26(5):889.

[10]赵辉,王俊,刘军,等.胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的学习曲线[J].中华胸心血管外科杂志,2009,25(1):23.