SLIPA喉罩吸入七氟烷联合地佐辛在骨科四肢手术中的应用

许铁翼,秦海霞,张瑞霞,蔡红刚,夏闽涛,王义琛

(苏州大学附属常州肿瘤医院麻醉科,江苏常州,213001)

骨科四肢手术多为短小手术,手术时间短,往往连台进行。以往麻醉方法常采用椎管内麻醉或神经阻滞,麻醉操作用时长,起效慢,且有一定比例的阻滞不全发生率。经喉罩吸入七氟醚麻醉操作方便、利用完全、血流动力学稳定性,术毕可快速洗出而让患者很快清醒。与地佐辛联合应用不仅可增强七氟烷麻醉作用,而且可减轻七氟醚快速消退引起的疼痛、不适。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择择期骨科手术患者60例,ASAⅠ或Ⅱ级,年龄18～65岁,体重 40～83 kg,术前禁食6～8 h,禁饮3～4 h,手术种类为四肢骨折内固定或内固定取出术。无严重心、肺、肝、肾功能疾患,无使用喉罩禁忌证。手术体位采用俯卧位者排除研究,手术历时20～60 min。

1.2 麻醉方法与监测

将患者随机分为芬太尼联合七氟烷(F)组及地佐辛联合七氟烷(D)组。术前30 min肌肉注射苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5 mg,入室后建立静脉通道,常规输注复方乳酸钠10～15 mL/(kg·h),监测BP、ECG、RR、HR、SpO2。告知患者麻醉大致过程,取得患者配合。先面罩吸氧3 min,然后调节七氟烷(上海恒瑞医药有限公司,120 mL/瓶)蒸发罐浓度到8%,氧流量调至5 L/min,排除呼吸管路空气,面罩紧扣患者口和鼻,嘱患者深呼吸,同时两组均给予咪达唑仑5 mg,F组芬太尼0.002 mg/kg(湖北宜昌人福药业),D组地佐辛0.01mg/kg(扬子江药业集团有限公司,5 mg/mL)稀释至10 mL静脉缓慢注射;快速使患者进入麻醉状态,2～3 min后睫毛反射消失,即脑内浓度达到0.33MAC,呼气末浓度达到1.2～1.6 MAC,患者下颌松弛,睫毛反射消失时插入SLIPA喉罩(预先在喉罩头涂抹少量达克罗宁胶浆),定位准确后连接麻醉机控制呼吸,全程吸入七氟醚维持麻醉(吸入浓度为3.0%～5.0%),新鲜气体流量为1～1.5 L/min,维持七氟醚MAC在1.2～1.6,开启麻醉机废弃排污系统。喉罩置入成功的标准:手控呼吸出现连续CO2方波,呼吸道阻力10～15 mmH2O,胸廓起伏良好。如呼吸皮囊逐渐变小,表示喉罩密封性差,表明喉罩定位不良或喉罩选择型号偏小。根据患者对手术刺激反应的灵活程度调节七氟烷吸人浓度,手术结束5 min(开始缝皮时)停止吸入七氟醚,手术结束即打开排气阀,加大氧流量排出多余麻醉气体,自主呼吸恢复。常规予氟马西尼0.4 mg拮抗。根据患者呼吸及意识状态给予一定时间鼻导氧或面罩吸氧。待意识清醒后送麻醉恢复室观察。

1.3 观察指标

记录麻醉开始诱导时(T1)、置入喉罩时(T2)、手术切皮时(T3)、手术缝皮时(T4)、拔除喉罩时(T5)及术后 0.5、1、2 h等各个时点的BP、HR、SpO2。并记录两组患者开始诱导至睫毛反射消失时间Ta、开始诱导至置入喉罩时间Tb、手术结束至拔除喉罩时间 Tc。观察两组患者术后Ramsay镇静程度评分(RSS)、镇痛评分(VAS)、躁动评分(RS)及头晕、恶心呕吐等不良反应情况。Ramsay镇静程度评分标准:1分,焦虑或烦躁不安或两者均有;2分,合作,定向力正常,安静;3分,仅对指令有反应;4分,入睡,但对击眉间或强声刺激有敏感反应;5分,入睡,但对击眉间或强声刺激反应迟钝;6分,无反应,呼唤不醒。2～4分镇静满意5～6镇静过度;VAS:0分为无痛,10分为难以忍受的剧烈疼痛。VAS<3分为镇痛良好,3～4分为基本满意,>5分为镇痛差。躁动评分:1分,睡眠;2分,清醒,安静;3分,激惹、哭闹;4分,无法安慰、不能停止的哭闹;5分,严重躁动,定向障碍。

2 结 果

两组患者的年龄、身高、体重、手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者均顺利插入SLIPA喉罩并完成手术,D组和F组分别有6例和7例患者在切皮、分离骨膜或牵引骨折复位时出现BP升高,心率增快,最高增幅在30%以内,经加大七氟烷吸入浓度后,很快恢复至正常范围。两组患者术中及术后各时点MAP、SpO2、HR差异均无统计学意义(P<0.05)(表1)。两组患者开始诱导至睫毛反射消失时间Ta、开始诱导至置入喉罩时间Tb、差异无统计学意义(P<0.05)。手术结束至拔除喉罩时间Tc:D组早于F组差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。术后0.5、1、2 h等各时点镇静程度评分(RSS)、镇痛评分(VAS)、躁动评分(RS)(见表3):术后0.5 h镇静程度评分(RSS):F组高于D组,差异有统计学意义(P<0.05)。术后1 h、2 h两组差异均无统计学意义(P<0.05);镇痛评分(VAS):术后0.5、1、2 h各时点 F组均高于D组,差异有统计学意义(P<0.05);躁动评分(RS):术后0.5、1hF组高于D组,差异有统计学意义(P<0.05),术后2h两组差异无统计学意义(P<0.05)。

术后6 h随访,嗜睡者D组3例,F组2例;恶心者D组2例,F组1例;呕吐者两组各发生1例,两组均未见皮肤瘙痒、尿潴留者。差异均无统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者手术麻醉期间及术后MAP、HP、SpO2()

表1 两组患者手术麻醉期间及术后MAP、HP、SpO2()

指标 组别 n T1 T2 T3 T4 T5 术后0.5 h 术后1 h 术后2 h MAP(mmHg)F组 30 84±11 86±9 88±10 92±9 88±11 88±10 88±9 88±8 D 组 30 82±9 85±7 89±8 91±10 90±10 87±9 91±7 90±10 HP(次/分) F组 30 77±5 75±6 85±8 80±7 84±5 77±6 78±5 75±5 D 组 30 76±6 76±7 84±6 81±5 83±6 74±7 75±3 73±6 SpO2(%) F组 30 98±1 97±1 98±1 98±2 95±4 96±3 97±2 98±2 D 组 30 98±1 98±1 99±1 97±1 97±2 98±1 98±2 97±2

表2 两组患者开始诱导至睫毛反射消失时间Ta、开始诱导至置入喉罩时间Tb、手术结束至拔除喉罩时间Tc()

表2 两组患者开始诱导至睫毛反射消失时间Ta、开始诱导至置入喉罩时间Tb、手术结束至拔除喉罩时间Tc()

与F组相比,＊P<0.05

组别 例数 Ta(S) Tb(S) Tc(S)F组 30 98±19 134±32 364±52 D组 30 102±22 143±29 133±41＊

表3 术后两组患者RSS、VAS、RS的比较()

表3 术后两组患者RSS、VAS、RS的比较()

与F组相比,＊P<0.05

指标 组别 n 术后0.5 h 术后1 h 术后2 h RSS(分)F组 30 4.8±1.9 2.4±1.0 2.2±0.6 D组 30 2.2±0.5# 2.3±0.4 2.4±0.3 VAS(分)F组 30 4.5±1.5 5.6±1.9 6.3±2.6 D组 30 2.3±1.1＊ 2.5±0.8＊ 3.2±1.3＊RS(分) F组 30 3.3±0.8 2.5±0.9 2.6±0.5 D组 30 2.1±0.4＊ 2.2±0.5 2.4±0.3

3 讨 论

骨科四肢手术多为短小手术,手术时间短,往往连台进行。要求麻醉方法具备操作简单、用时短、起效快、作用完善、患者手术后苏醒迅速,苏醒过程平稳无痛的特点。以往麻醉方法常采用椎管内麻醉或神经阻滞,麻醉操作用时长,起效慢,且有一定比例的阻滞不全发生率。

七氟烷是一种新型吸入麻醉药,具有起效快和镇静、镇痛效果确切,安全性高等特点,麻醉诱导及苏醒时间均较短,不增加呼吸道分泌物,不影响心率等血流动力学指标,应用于短小手术较为安全可靠。但由于七氟烷血气分配系数低,停止吸入后体内药物浓度迅速下降,患者可因疼痛而产生苏醒期躁动[1]合用芬太尼虽可增强七氟烷麻醉镇痛效能,但芬太尼半衰期短,维持时间只有30～60 min,故苏醒期躁动较高。喉罩是临床全麻气道管理上的突破,相对面罩气道开放完善,吸入麻醉气体可控性好,对手术室内环境污染轻;相对气管内插管,喉罩为声门上通气装置,建立通气道时无须使用喉镜暴露声门,避免了喉镜及导管对咽喉及气道的强大刺激,更不会造成气管内膜的机械性损伤,应激反应轻微,维持插入时的血流动力学稳定[2],术后并发症少。因大多数患者置入喉罩无需使用肌松剂,故拔管时机相对宽松。具有操作简单易学、使用方便、血流动力学的波动小、安全有效、置入成功率高并能顺利完成手术全程机械通气,尤其对肥胖困难气道患者的管理提供一种新的处理手段。是短小手术较为理想的呼吸道管理方法。SLIPA喉罩由南非麻醉科医师Miller[3]发明并推出的一种新型喉上通气装置SLIPA(streamlined liner of the pharynx airway),试图改善以往喉罩价格昂贵、医源性交叉感染、咽喉部神经压迫损伤及反流误吸等不足。该通气道由软塑料吹制塑形而成,形如一只人脚,具有类似足尖、足背和足跟等突起.正好与人体咽部解剖结构相吻合。具有操作简单、成功率高、损伤小、防反流误吸、易学习的优点。

地佐辛是阿片受体混合激动-拮抗剂,对к受体产生激动作用,对μ受体有部分激动作用,但不产生典型的μ受体依赖,可使胃肠平滑肌松弛减少恶心呕吐的发生率,对δ受体几乎无活性,临床上很少产生烦躁不安、焦虑不适感。具有耐受性好,药物依赖性极低的特点。镇痛作用比吗啡、可待因和镇痛新更强。由于地佐辛静脉注射后2～3 min血浆浓度达高峰,作用持续3～6 h,能迅速起到镇痛效果[4]。实验证明在麻醉诱导时可地佐辛与芬太尼均能有助于加强七氟烷镇痛、肌松,有利于喉罩置入成功和患者减轻应激反应,而地佐辛的作用持续能使患者在术后苏醒期间能够保持一定的镇痛效能,患者疼痛强度较使用芬太尼者明显减少,苏醒完全。因此应选择起效快和恢复快的七氟烷吸入复合镇痛作用强,时间长而苏醒完全的地佐辛,可相互补充达到麻醉要求。观察结果证实能够满足放置喉罩和连台骨科短小手术的麻醉要求,是一种安全有效的麻醉方法。

本研究观察吸入七氟烷联合地佐辛在骨科短小手术中的应用时对呼吸、循环、苏醒及术后并发症的影响,旨在评估其效果及可行性。两者复合应用不仅可以增强麻醉效果,且安全平稳,清醒完全,减少了术中、术后并发症。是麻醉医师可供选择的一种方法。

[1]Voepel-Lewis T,Malviya S,Tait A R.A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit[J].Anesth Analg,2003,96(6):1625.

[2]郑 颖,连文洁,汪春英,等.喉罩与气管插管用于全麻乳腺癌根治术的比较[J].临床麻醉学杂志,2007,23:288.

[3]Miller D M.A proposed classification and scoring system for supraglottic sealing airways;a brief review[J].Anesth Analg,2004,99:1553.

[4]段砺瑕,李晓玲.地佐辛注射液的药理作用及临床应用[J].中国新药杂志,2004,13(9):851.