宫颈高度鳞状上皮内瘤变的“即诊即治”策略

杨凤云,曹云桂,杨 波,顾 萍,朱梅娟,甘晓卫

(上海市嘉定区妇幼保健院,上海,201800)

宫颈癌是女性生殖道发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,宫颈上皮内瘤变(宫颈癌前期病变)的早期诊治可以降低宫颈癌的发病率,尤其高度宫颈上皮内瘤变的及时规范诊治。目前,我国对细胞学筛查异常的妇女,通常采用“细胞学—阴道镜—组织学”的三阶梯步骤诊断,而较少采用“即诊即治”(see and treat)方案。按三阶梯方案,细胞学为HSIL的病例,需要进行阴道镜检查、活检,对活检为CINⅡ、Ⅲ的病例再行LEEP术治疗,活检及组织病理相对花费较高且费时、患者往返多次就诊、治疗前的潜在失访、等待活检结果中的焦虑情绪,以及活检部位的不完整性所致的漏诊或病变低估等因素,近年来也备受学者关注[1-2,7-8]。Bigrigg等[1]在 1990年提出应用“即诊即治”(see and treat)的方法用于诊治宫颈上皮内瘤变(CIN),即对细胞学结果异常的患者进行阴道镜检查时如发现宫颈有高度可疑病变,直接进行电圈切除术(LEEP)治疗,而不再进行宫颈活检,一次完成诊断和治疗。但“即诊即治”一直由于过度治疗而存在争议。本文通过对细胞学HSIL 76例病例的回顾性分析,探讨宫颈高度鳞状上皮内瘤变应用“即诊即治”策略的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2011年11月就诊上海市嘉定区妇幼保健院妇科及宫颈门诊,接受宫颈液基细胞学检测患者,对其中细胞学为HSIL(high-grade squamous intraepithelial lesion)的病例,经知情同意在本院接受阴道镜检查、活检及LEEP手术的患者共76例列入研究,年龄22～56岁,平均年龄(37.8±8)岁,无合并严重内科疾病及严重生殖道感染,非妊娠期,均已生育。

1.2 检查方法

1.2.1 宫颈细胞学检查:薄层液基细胞学技术(TCT)采用的是英硕力公司新柏氏全自动超薄液基细胞学检测技术进行检测,由专职细胞学病理医师阅片,细胞学诊断标准采用2001年伯塞斯达(TBS)细胞学诊断分级标准。

1.2.2 阴道镜检查及宫颈组织活检:采用VIZYDS电子阴道镜,由专职妇科医师进行阴道镜检查。患者取膀胱截石位,放置窥阴器,观察外阴、阴道,暴露宫颈后,棉球拭去宫颈分泌物,肉眼观察宫颈;调节阴道镜焦距,镜下观察宫颈;然后以3%醋酸溶液和碘溶液涂抹宫颈,仔细观察宫颈阴道镜图像,观察宫颈鳞柱交界处及宫颈上皮的颜色,对异常图像提示可疑病变镜下定位多点活检,若镜下未发现明显病灶或图像不满意,则取宫颈4个象限多点活检或颈管搔刮术。检查前3 d无性生活及局部用药史,经前一周及经期不作活检,所有患者保留涂醋酸前、后及涂碘后至少3张图像。2位专职阴道镜医师复习全部入选研究对象的阴道镜图像资料,双人进行阴道镜Reid评分。

1.2.3 宫颈LEEP手术方法及病理送检:采用UM150A型LEEP环形电刀,依病情选用不同尺寸的刀头。患者月经干净3～7 d,无手术禁忌。取膀胱截石位,常规消毒铺巾,暴露宫颈,宫旁用2%利多卡因5 mL稀释局部浸润麻醉,宫颈表面涂碘酒溶液显示病变范围,功率设置:电切40～60 W,电凝15～25 W;在碘不着色区外3 mm,深度达10～30 mm。切除组织标本,用丝线标记外缘12点位置,病理科2名指定医师进行双人诊断复核。

1.2.4 病理诊断标准:宫颈组织活检及LEEP术后标本病理诊断的结果,病变级别高者,作为病例的最终诊断。

2 结 果

2.1 宫颈细胞学与组织病理检查结果比较

将最终组织病理结果为CINⅠ及以下的病例实施LEEP手术,定义为过度治疗[2]。细胞学为HSIL的76例患者中组织病理CINⅡ、Ⅲ及以上占78.9%(60/78),其中2例经Leep术后病理诊断为早期浸润癌,收住入院进一步规范治疗;CINⅠ级及以下比例21.1%(16/78),治疗过度。

2.2 阴道镜宫颈活检与LEEP手术标本病理诊断结果比较

经阴道镜下宫颈活检病理诊断为CINⅠ级病例与LEEP术后病理诊断CINⅠ级符合率为28.6%(4/14),级别升高为CINⅡ、Ⅲ级比例为35.7%(5/14),级别下降比例为35.7%(5/14);而CINⅠ级及以下级别病例病理级别升高为CINⅡ

Ⅲ比例为30.4%(7/23);活检CINⅡ、Ⅲ级与LEEP术后病理诊断符合率为88.7%(47/53),级别升高为浸润癌的为3.8%(2/53),级别下降的为7.5%(4/53)。而活检CINⅡ、Ⅲ级占最终诊断全部CINⅡ、Ⅲ级以上病例的比例为88.3%(53/60)。见表1。

表1 阴道镜宫颈活检与LEEP手术标本病理结果比较(n=76)

2.3 阴道镜RCI评分与组织病理结果比较

将RCI评分0～5分设为低评分组,主要为正常、炎症或CINⅠ、Ⅱ,6～8分设为高评分组,主要为CINⅡ、Ⅲ病例。设组织病理诊断CINⅡ、Ⅲ及以上为阳性,CINⅠ及以下为阴性。CINⅡ、Ⅲ及以上病变,高评分组为97.4%(38/39),低评分组为9.5%(22/37);两组过度治疗率,高评分组2.6%,低评分组40.5%,比较两组过度治疗率,经χ2检验,P<0.001,认为不同RCI评分组的过度治疗率差异有统计学意义,且高危评分组过度治疗率显著低于低评分组。见表1。

表2 RCI评分与组织病理结果比较[n(%)]

3 讨 论

宫颈癌是妇科肿瘤患者死亡的主要原因之一,大量研究结果表明,宫颈癌是目前唯一一种经过医学干预能使发病率和死亡率下降的人类恶性肿瘤[3]。近年来,年轻妇女CIN发病率呈上升趋势[4],及时发现并消除宫颈癌前病变(CIN)是预防宫颈癌发生、降低宫颈癌死亡率的关键。

传统的巴氏涂片技术的广泛应用,对降低宫颈癌的发病率功不可没,但由于样本采集、抹片质量及后续处理等,均影响细胞诊断的质量,并且诊断时主观因素较多,各级之间无严格的客观标准。薄层液基细胞技术作为一种改良的“细胞制样技术”,有效克服了巴氏涂片的缺点,能有效去除杂质、减少干扰,结合TBS细胞学诊断标准,可有效提高细胞学诊断的水平。本研究中 TCT诊断HSIL与最终组织病理诊断高级别上皮内瘤变以上病变符合率达79%。

阴道镜检查对CIN的诊断价值在于其敏感性和阴性预测值高[5],当前国内多采取细胞学—阴道镜检—组织学检查“三阶梯”诊断步骤,对于细胞学检查结果异常者,进行阴道镜检查与宫颈活检,可以把漏诊率进一步降低,但阴道镜下活检虽然进一步提高宫颈病变诊断的准确性,但仍然存在漏诊,且筛查的成本增加。Byrom等[6]2006年对170例高级别的细胞学及阴道镜检查异常的患者进行阴道镜活检,与最终LEEP组织病理诊断进行比较,只有70%的符合率,并存在病理级别低估的现象。一些研究也提出阴道镜活检的局限性,Sadan等[7]认为阴道镜活检不能降低假阳性率,因此也不能提高诊断准确率,延误治疗,还增加患者焦虑情绪。本研究中,阴道镜活检CINⅠ经 LEEP术后级别升高为CINⅡ、Ⅲ比例为36%,CINⅠ及以下病理级别的病例升高为CINⅡ、Ⅲ的比例为30%;活检CINⅡ、Ⅲ病例LEEP术后病理级别升高为浸润癌的为4%,活检CINⅡ、Ⅲ病例占最终诊断为CINⅡ、Ⅲ及以上级别病例的比例为88%,提示阴道镜活检存在漏诊、低估宫颈高级别病变,甚至漏诊早期宫颈浸润癌。

另由于等待活检组织病理检查结果,患者需往返医院多次,并需要较多的花费,依从性相对较差,易失访,包括我国在内的发展中国家,需要一种更为有效的筛查—干预方案,对筛查出的宫颈细胞学异常患者及早明确诊断、进行干预治疗,且较少花费,易为患者接受,在基层医院易于实施,以更有效地降低宫颈癌的发病率。Bigrigg等1990年提出的“即诊即治”法,为了提高患者依从性,减少患者就诊的往返,细胞学检查高度病变、阴道镜检查也有病变,不进行组织学检查,而直接采用LEEP进行诊断和治疗[8]。但是,“即诊即治”法被引入临床应用以来也一直存在着争议。主要的争议之一就是过度治疗的风险问题。如果所有的CIN都接受“即诊即治”治疗,过度治疗会升高达30%[9]。Cho等[2]报道,细胞学HSIL的患者接受“即诊即治”方案,经LEEP术后,82%的组织病理为CINⅡ Ⅲ,过度治疗率为18%。国内王丽华等[10]报道 HSIL者过度治疗率为9.6%。本研究显示,仅细胞学HSIL患者行LEEP手术,过度治疗率为21%,若辅以阴道镜检查,对SCI高评分组实施LEEP术,其过度治疗率仅为2.6%,而SCI低评分组实施LEEP术过度治疗率为40.5%,经χ2检验,P<0.001,两组差异有显著性,且SCI高评分组过度治疗率显著低于SCI低评分组,其中的宫颈早起浸润癌病例可以获得及时的诊断及住院规范的治疗。

根据本研究结果,认为对于细胞学检查为HSIL,经阴道镜检查RCI高评分,提示高度病变的患者,采取“即诊即治”策略快速而有效地进行诊治,是较为适宜的;而细胞学检查为HISL、RCI低评分者,仍以传统三阶梯方案进行筛查诊治为宜。由于本研究是回顾性分析,且样本量有限,而宫颈细胞学及SCI评分结果与细胞病理医师及阴道镜医师的技术相关,有一定局限性,可以进一步扩大样本量,开展前瞻性多中心对照研究。

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[10]王丽华,许 颖,狄 文.宫颈上皮内瘤样病变“即诊即治”的新策略[J].中国临床医学,2009,16(2):244.