头孢类及硝基咪唑类抗生素在急性胆源性胰腺炎患者胆汁中的代谢特点

谢子英 孙大勇 赵亚刚 张宏斌 周兰 曾海萍

·短篇论著·

头孢类及硝基咪唑类抗生素在急性胆源性胰腺炎患者胆汁中的代谢特点

谢子英 孙大勇 赵亚刚 张宏斌 周兰 曾海萍

急性胰腺炎(AP)是消化系常见急症之一。由各种胆道疾病引起的AP称之为急性胆源性胰腺炎(ABP)。胆道疾病包括胆总管结石、胆系感染、胆道肿瘤或胆道蛔虫等，其中结石感染占绝大多数[1]。为了探讨抗生素治疗ABP的效果，本研究检测ABP合并胆系感染患者胆汁中抗生素的浓度，以便于指导临床用药。

一、材料与方法

1．临床资料：104例ABP均为2007年6月至2010年6月间发病24 h内入我科的住院患者。诊断均符合中华医学会消化病学分会胰腺病学组制定的标准[2]。ABP的严重程度参照APACHEⅡ评分[3]，≤8分为轻症，>8分为重症。患者均未在外院使用过抗生素治疗。排除标准：(1)检查证实由其他原因引起的AP，如酒精性、高钙血症、高脂血症或外伤等；(2)有严重内科疾病，如严重心肺疾病，不能行ERCP治疗；(3)过敏体质或对头孢类、硝基咪唑类抗生素药物过敏者；(4)不能配合完成治疗者。

2．治疗方案：所有患者均在住院第1天开始使用抗生素。按完全随机法分为治疗Ⅰ组和治疗Ⅱ组。治疗Ⅰ组给予头孢曲松0.5 g、甲硝唑0.5 g，静脉滴注，2次/d；治疗Ⅱ组给予头孢哌酮0.5 g、替硝唑0.5 g，静脉滴注，2次/d。两组均连续使用7 d以上，均不使用影响抗生素代谢的药物。入院48 h内行ERCP，放置鼻胆管引流，外接负压引流瓶。

3．留取胆汁及药物浓度监测：给药前及给药后0.5、1、1.5、2、4、8、12、16、24 h从引流瓶中收集胆汁，离心取上清，使用Agilent1100系列高效液相色谱仪测定药物浓度。高效相色谱仪、二级管阵列多波长紫外检测器、自动进样器及Agilent HP Chemstation均由美国Agilent公司提供，Hypersil C18柱(250 mm×4.6 mm，5 μm)购自大连伊利特公司。检测用流动相及波长参考中华人民共和国药典(2000版)。

4．实验室检查：住院第1天使用抗生素前抽血测血常规、血清淀粉酶、TNF-α、IL-6、IL-8、肝肾功能，并在ERCP术后1 d复查。

二、结果

1．一般资料：治疗Ⅰ组52例，治疗Ⅱ组52例。两组性别、年龄、APACHEⅡ评分差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

表1 两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分比较

2．胆汁内抗生素浓度的变化：给药前各组胆汁内抗生素浓度均为0。给药后0.5 h，胆汁内抗生素浓度即可检测出，并随时间延长逐渐升高，甲硝唑于1 h时达峰值，头孢曲松钠、头孢哌酮钠、替硝唑于1.5 h时达峰值，以后抗生素浓度逐渐下降。1.5 h内头孢曲松钠浓度升高较头孢哌酮显著(P<0.05)，而2 h后头孢曲松钠浓度下降亦较头孢哌酮显著(P<0.05，表2)。1 h内甲硝唑的浓度较替硝唑上升更为明显(P<0.05)，2 h后甲硝唑浓度开始下降，8 h后替硝唑的浓度开始下降。

表2 给药后不同时间胆汁内抗生素的浓度

注：与同类抗生素药物比较，aP<0.05

3．血清淀粉酶、TNF-α、IL-6、IL-8、肝肾功能的变化：治疗后患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平较治疗前明显下降(P<0.05，表3)。但两组淀粉酶、肝肾功能恢复正常时间、平均住院时间差异无统计学意义(表4)。

表3 两组血清TNF-α、IL-6、IL-8水平的变化

注：与治疗前比较，aP<0.05

表4 两组治疗效果比较

讨论临床上ABP常合并胆道感染，其通常为需氧菌和厌氧菌合并感染[4]。因此治疗ABP的关键是急症ERCP+经内镜鼻胆管引流(ENBD)，尽早快速解除胆道梗阻，胆管减压，引流脓性胆汁。ERCP术后合理地应用抗生素可有效控制病情进一步发展。选择的抗生素应该抗菌活性强，短时间内在胆汁内浓集，这样才能起到高效的临床治疗作用。

头孢菌素类抗生素抗菌谱广，对多种革兰阳性和革兰阴性菌均有强大的杀菌作用。硝基咪唑类抗生素对胆道厌氧菌有效。本研究结果显示，头孢哌酮和头孢曲松、甲硝唑和替硝唑均于短时间内在胆汁中浓集。但头孢曲松、甲硝唑具有达峰时间短、峰浓度高的特点，而头孢哌酮、替硝唑则具有胆汁内浓度维持时间长、浓度相对稳定的特点。治疗后，患者血淀粉酶、TNF-α、IL-6、IL-8水平均明显下降，但两组淀粉酶、肝肾功能恢复正常时间、平均住院时间差异无统计学意义，表明两种抗生素联合治疗方案均有效。根据本研究数据，我们建议在ABP早期合并胆道感染时，ERCP治疗后应使用头孢哌酮和替硝唑抗感染，因其具有稳定的胆汁浓度。但在合并重症胆道感染时，则建议使用头孢曲松和甲硝唑，因其达峰时间短，峰浓度高。此外，应通过鼻胆管留取胆汁，行相关的胆汁药敏培养，根据药敏结果调整抗生素。

[1] 李兆申.胰腺疾病内镜诊断与治疗学.上海:第二军医大学出版社，2004:251.

[2] 中华医学会消化病学会胰腺疾病学组. 中国急性胰腺炎诊治指南(草案).胰腺病学，2004，4:35-38.

[3] Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al. APACHEⅡ: a severity of disease classification system. Crit Care Med, 1985, 13:818-829.

[4] Sheen Chen S, Chen W, Eng H, et al. Bacteriology and antimicrobial choice in hepatolithiasis. Am J Infect Control，2000，28:298-301.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.02.016

510010 广州，广州军区广州总医院消化内科(谢子英、孙大勇、赵亚刚、周兰、曾海萍)，医学实验科(张宏斌)

赵亚刚，Email:yagang78@163.com

2010-03-22)

(本文编辑：吕芳萍)