改良Rankin量表在急性大面积脑梗死长期生存的预后价值

孙 冲 徐迪荣 李碧磊

大面积脑梗死是神经内科常见病，起病急，病情重，并发症多，病死率高，抢救成功后患者的生活质量低。脑梗死后的预后相关研究较多，但是目前国内外关于大面积脑梗死长期生存预后因素的研究较少［1～3］。一般认为影响期预后的因素有:年龄、糖尿病、高血压、卒中类型、卒中严重程度、复发性卒中、抑郁等［1～3］。功能状态评分被认为是预测脑梗死长期生存的重要因素。既往多数研究应用卒中后3个月或半年的改良 Rankin评分(modified Rankin scale，mRS)作为预测指标［4，5］。本研究旨在探索卒中后1个月的临床指标以及mRS与大面积脑梗死长期生存的预后的关系。

材料与方法

1．纳入病例和排除标准:本研究纳入2008年1月～2011年3月笔者医院住院大面积脑梗死病例共42例。大面积脑梗死通常指的是颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支的完全性卒中，依据2000年全国脑卒中的分型分期治疗建议草案提出大梗死CT分型的定义:超过1个脑叶，面积5cm2以上［6］。以下病例排除:卒中发生1个月内死亡;伴有脑出血或蛛网膜下腔出血;有影响生命的合并症如晚期肿瘤;拒绝治疗;出院后失访的病例。通过住院病历资料，影像存档资料等获取病人信息，包括年龄、性别、治疗措施、合并症、血脂、吸烟、影像资料等。卒中后1个月行mRS评分。mRS评分标准如下:0:完全无症状;1:尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活;2:轻度残疾:不能完成病前所有活动，但不需帮助能照料自己的日常事务;3:中度残疾:需部分帮助，但能独立行走;4:中重度残疾:不能独立行走，日常生活需别人帮助;5:重度残疾:卧床，尿便失禁，日常生活完全依赖他人;6:死亡。

2．统计学方法:所有数据录入SPSS 16．0软件包。总生存时间定义为卒中发生后至死亡时间或最近一次随访时间。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。分类变量以计数和百分数表示，采用χ2检验。Kaplan－meier计算生存率，单因素分析采用log－rank检验方法。P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1．病例资料:本组42例中，男性22例(52．4%)，女性20例(47．6%)。平均年龄 69．9 ±6．9 岁(57 ～88岁)，中位年龄69．5岁。梗死区主要位于右侧24例(57．1%)，主要位于左侧18 例(42．9%)。合并高血压者25例，占59．5%。合并心房纤颤者21例，占50%。合并心功能不全14例，占33．3%。合并糖尿病者13例，占31%。既往曾有卒中史的有9例，占21．4%。吸烟者12例，占28．6%。血脂异常者12例，占28．6%。42例患者平均生存期为41．7±4．3个月，中位生存期为39个月(图1)。在本组病例中性别、高血压、心功能不全、心房纤颤、糖尿病、既往有卒中病史、吸烟、血脂异常等并不影响预后(P＞0．05)。

图1 本组42例患者总生存曲线

2．年龄和预后:由于70岁被认为是机体衰老的年龄界限，本研究50%的病人在65～73岁这个区间，中位年龄为69．5岁。因此以中位年龄，将42例患者分为两组(≥69．5岁组和＜69．5岁组)，每组21例。在＞69．5岁组，平均生存期为32．2±5．8个月，而 ＜69．5岁组平均生存期为 50．2±5．8 个月，P=0.028，两组有统计学差异(图2)。

图2 年龄对总生存的影响生存曲线(P=0．028)

3．mRS和预后:在本组42例患者，在卒中发生后1个月取较好的功能状态评分患者有27例(mRS≤3分)，占64．3%。而 mRS≥4分的有15例，占35.7%。在mRS≤3分组，平均生存期为49．0±4．9个月，而在mRS≥4分组平均生存期为27．6±6．4个月，两组之间存显著差异，P=0．022(图3)。

图3 卒中发生后1个月患者m RS得分对生存影响生存曲线(P=0．022)

讨 论

本研究探索大面积脑梗死后1个月病人功能状态对长期生存的影响。许多研究报道3个月或6个月的mRS与大面积脑梗死预后的存在相关性［4～6］。Eriksson等［4］报道卒中死后3个月的mRS是独后的预后因素。Slot等报道6个月的mRS与卒中的长期生存的预后相关［7］。有人认为卒中后3个月，卒中导致的脑损伤应该能够终止，因此建议应用卒中后3个月的mRS作为预后指标［4，7］。可是正如本研究所遇到的问题，许多病人在出院后失访，况且国内的病人流动性较大，依从性相对较差。而3个月或6个月的mRS评分可能仅仅是那些依从性较好的患者才能够取得。大面积脑梗死早期发生死亡的是比较常见的，1年内死亡的患者约60%的死于卒中发生1个月之内［8］。这和我们日常遇到的大面积脑梗死的死亡情况相仿。因此，我们假设卒中后1个月的临床因素及功能状态，虽然患者的功能状态尚未完全稳定，但仍然有其一定的预测价值。卒中发生后1个月mRS作为预后评价指标可能有特殊的意义，如较3个月mRS或6个月mRS提前预测预后。

大面积脑梗死是脑梗死中的特殊类型，约占幕上脑梗死的10%～15%。其男女性发病率无明显差别。本组病列男性22例，占52．4%，女性20例，占47．6%。大面积脑梗死长期预后与性别无关，与既往研究结果相同［3～5］。本研究中，以中位年龄分界将病例分为两组，年龄＜69．5岁生存期较≥69．5岁的患者生存期长，有统计学意义，结果与其他研究相同［9］。Boysen 等［9］报道卒中 15 年生存率在65～72岁年龄段是11%，而在 ＜65岁人群是28%。因此，年龄是大面积脑梗死长期生存的一个预后因子。然而其他因素如高血压，心功能不全，心房纤颤，糖尿病，既往卒中病史，吸烟，血脂异常等并不是影响预后因素。而这些指标在既往研究中提示存在预测生存的意义，可能与本研究样本较小有关［1～3］。

在本研究发现大面积脑梗死后1个月的mRS评分是重要的预后因素。在本组病例中mRS≤3分患者平均生存期为49．0±4．9个月，而mRS≥4分组平均生存期仅为27．6±6．4个月。卒中后1个月功能状态良好者预后明显好于功能状态差者。这提示卒中后1个月mRS可代替3个月或6个月的mRS作为大面积脑梗死的预测指标，从而能更早地预测患者预后，以及能减少失访对预后判断的影响。由于本研究例数相对较少，因此未作多元变量危险因素分析，不能提示是否为独立预后因子。但是，从另一方面提示卒中发生后1个月的功能状态可能是长期生存的预测因子，值得进一步行大样本研究。

总之，年龄和卒中发生后1个月的mRS是大面积脑梗死长期生存重要的预后因素。发生大面积脑梗死后积极治疗改善卒中后1个月的mRS对预后可能有重要的意义，对于那些mRS差的患者更早的积极的医疗干预，可能有助于改善预后。

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