每搏出量变异和脉搏压变异用于感染性休克患者容量治疗反应的评价

蒋宗明 吴秀娟 仲俊峰 李玉红 陈忠华 俞国峰

感染性休克患者因血管扩张、血管通透性增加和毛细血管渗漏等因素造成血液容量相对或绝对不足，适当的液体治疗对恢复组织灌注和正常心脏搏出量十分重要，是感染性休克治疗的基石［1］。但静态血流动力学参数如中心静脉压、肺毛细血管楔压等虽常用但受干扰因素多，无法及时准确地预测循环血容量的变化［2］。因此，如何根据敏感的血流动力学指标作为液体治疗的参考对休克患者的治疗十分重要。近来动态参数每搏出量变异(stroke volume variation，SVV)和脉压变异(pulse pressure variation，PPV)对预测机体的容量状态和指导治疗越来越受到重视。本研究将比较两者对休克患者容量预测的安全性和有效性。

资料与方法

1．病例资料:选择笔者医院ICU收治诊断明确需要进行机械通气患者50例。所有患者签署知情同意书或获得监护人授权。感染性休克诊断标准［3］:有明确的感染灶，有全身炎症反应综合征存在，收缩压＜90mmHg(1mmHg=0．133kPa)或基线值下降＞40mmHg经液体复苏后1h不能恢复或需血管活性药物维持，伴有组织的低灌注或急性意识障碍，血液培养有致病微生物生长。纳入标准:感染性休克诊断明确，需要进行液体和机械通气治疗，年龄30～65岁，无心功能不全，无心律失常病史。排除标准:凝血功能严重异常，严重低氧血症，心脏瓣膜疾病或严重肺部疾病等。

2．处理方法:所有患者给予充分镇静，采用容量控制通气模式，吸入氧浓度50% ～60%，潮气量8～12m l/kg，通气频率12～15次/分，维持动脉血二氧化碳在35～45mmHg。采用6%羟乙基淀粉1000m l进行补液实验，液体在30min内滴完;液体输注开始5min后监测和计算相关血流动力学参数。

3．数据采集:所有患者均应用心电监护仪(Philips intellivue MP70)持续监测动态血压、心电图、呼吸和脉搏氧饱和度。经肺热稀释法监测血流动力学，经右颈内静脉置中心静脉导管(7F，Arrow，USA)持续监测中心静脉压(CVP)，接温度探头后与PiCCO仪(Pulsion，German)连接，自股动脉插入PiCCO导管(4F，PV2014L16，Pulsion medical system，Germany)，打开PiCCO监护仪，连接压力换能器，调零后持续监测有创动脉血压。经中心静脉导管注射4～10℃生理盐水10m l，利用单指示剂热稀释法原理测定心指数(cardiac index，CI)、外周血管阻力指数(systemic vascular resistance index，SVRI)、胸腔内血容积指数(intrathoracic blood volume index，ITBVI)和平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)等血流动力学指标。心排出量(cardiac output，CO)=每搏量(stroke volume，SV)×心率(heart rate，HR)，SVV(%)=(SVmax－ SVmin)/SVmean，SVmax、SVmin和SVmean由监护仪每20 s计算平均后获取。Philips intellivue MP70能自动实时读取PPV值。相关血流动力学数据的变化率为［(补液后监测值－补液前监测值)÷补液前监测值］，分别为△HR、△MAP、△CVP、△SVR、△SVV、△PPV 与△SVI。

4．统计学方法:采用stata 11．0软件包统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，补液治疗前后比较采用配对t检验或两样本t检验。△HR、△MAP、△CVP、△SVR、△SVV、△PPV与△SVI进行Pearson相关性分析，P＜0．05为差异有统计学意义。以△SVI≥25%为扩容有效的标准绘制HR、MAP、CVP、SVR、SVV和PPV监测容量变化的ROC曲线，并计算曲线下面积(area under curve，AUC)及相应95%可信区间［4］。SVV和PPV间采用Pearson相关分析。AUC≤0．5监测无临床意义;0．5＜AUC≤0．7表示监测价值较低;0．7＜AUC≤0．9表示监测价值中等;AUC＞0．9表示监测价值较高［5］。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1．患者一般资料:50例患者中男性32例，女性18例，年龄55．2±24．5 岁，体重 71 ±23kg，身高 168±12cm。社区获得性感染例数29例，22例血液培养为阳性，平均住院时间7．9±5．7天，APACHEⅡ评分26±8，38例使用去甲肾上腺素维持血压，平均用量为0．22 ±0．18μg/(kg·min)。

2．补液治疗前后血流动力学比较:扩容治疗后CVP、SVI和CI显著上升，SVRI较补液治疗前下降(P ＜0．05，表1)。

3．CVP 、HR、SVR、SVV 和 PPV 的 ROC曲线的AUC及其95%可信区间:ROC曲线分析结果显示:SVV的诊断阈值为9．8%，灵敏度为91．7%，特异度为83．3%;而 PPV的诊断阈值为11．8%，灵敏度为86．7%，特异度为85．3%。ROC曲线下面积提示:CVP和MAP不能及时反应血容量的变化，HR对监测容量变化准确性较高，但可信区间范围大。SVV和PPV对容量监测具有较高价值(表2)。

表1 补液治疗前后血流动力学比较(x±s)

表2 ROC曲线的AUC及其95%可信区间

4．SVV和PPV相关分析:SVV和PPV相关分析显示两者相关系数为0．95，P ＜0．005(图1)。

图1 SVV和PPV相关图

讨 论

感染性休克患者液体治疗对于血流动力学的稳定、组织器官的血流灌注和对抗感染十分重要，但如何选取合适的指标以指导临床合理输液仍然面临很多挑战。本研究采用SVV和PPV监测50例感染性休克患者6%羟乙基淀粉输注后其指标变化对于预测容量变化的有效性和安全性，结果提示SVV和PPV对容量监测均具有较高价值，两者都能作为指导容量治疗的参考。

本研究采用的Flotrac/Vigileo系统是经外周动脉连续心排出量监测技术(APCO)。APCO是基于对外周动脉波形的分析，从人口统计学资料中评估病人的差异，并通过血压和波形来评估动态改变，自动校准血管顺应性和阻力。SV和SVV每20s监测1次，为临床提供了即时的信息。研究结果显示SVV的诊断阈值为9．8%，灵敏度为91．7%，特异度为83．3%(表2)，与文献报道结果一致［3～5］。PPV 由 Philips Intellivue MP70自动化分析采集获得，对预测冠脉搭桥患者开胸前的液体治疗有很大的价值，其阈值范围是10% ～12%，但Derichard等报道称PPV预测阈值范围为13%对指导患者的容量治疗依然有很高的敏感度，而本研究的PPV诊断阈值结果为11.8%，灵敏度为86．7%，特异度为 85．3%，与文献研究结果基本一致，但与Derichard等结果相差较大，可能原因是病例选择差异造成［6，7］。理论上，SV的变化会引起脉压相应的改变，因为液体治疗的终点是增加心排出量和提升血压以满足机体的代谢需要和避免缺氧;SVV和PPV相关分析发现两者之间有一定的关联性(y=0．9646x－7．4719)，相关系数为0．95，这提示SVV和PPV均可用于评价感染性休克患者对液体治疗的反应，但两者是否具有同等的价值需要进一步研究证实(图1)。

值得指出的是血管活性药物对SVV和PPV也有明显的影响，研究中38例使用去甲肾上腺素维持血压，平均用量为 0．27 ±0．18μg/(kg·min)，但用量在研究期间并没有调整，以排除血管活性药物带来的干扰［8］。同时，存在心律失常、自主呼吸、机械通气潮气量＜8ml/kg、左心衰和开胸条件下均不适宜对SVV和PPV进行监测和采集。因此，本研究结果并不适用于此类患者。总之，SVV和PPV能有效预测感染性休克患者容量治疗状态，有很高的预测和指导价值。

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