Er:YAG激光联合3M ESPE Adper Easy－one粘结剂堵塞牙本质小管的体外研究

李 鑫，陈新梅，2，郭 蓝，申思敏，王盼盼，郑黎薇

(四川成都610041:1.四川大学口腔疾病研究国家重点实验室;2.四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科)

牙本质敏感症是指暴露的牙本质对外界刺激产生短而尖锐的疼痛，并且不能归因于其他特定原因引起的牙体缺损或病变，典型的刺激包括温度刺激，吹气刺激，机械刺激或化学刺激［1］。牙本质小管暴露并开放被认为是引起牙本质敏感的主要原因［2］，而牙龈退缩又是引起牙本质小管暴露的主要原因。特别是前磨牙牙颈部由于釉质牙骨质交界处牙骨质薄弱，易在酸性食物和饮料、机械外力不当口腔保健措施以及咬合应力集中等因素作用下导致并加剧牙本质小管的暴露［3－5］，因此，是牙本质敏感的好发部位之一。

激光的光热效应、降低神经敏感性等作用以及树脂粘结剂的粘结堵塞作用均可达到治疗牙本质敏感的目的［6］，而关于两者联合，特别是Er:YAG激光与树脂粘结剂联合治疗牙本质敏感的研究尚不多见。本文通过观察 Er:YAG激光联合3M ESPE Adper Easy－one自酸蚀树脂粘结剂阻塞牙本质小管的效果，为其治疗牙本质敏感提供实验室依据。

1 材料和方法

1.1 主要材料和设备

3M ESPE Adper Easy－one自酸蚀粘结剂(3M ESPE DENTAL PRODUCTS，美国);KaVo KEY Laser3万能激光综合治疗仪(卡瓦公司，德国);扫描电镜(FEI，Inspect F，荷兰);硬组织切割机和硬组织抛光仪(Struers Minitom;Struers，Copenhagen，丹麦);超声清洗机(Branson200，必能信超声有限公司，美国)。

1.2 颈部牙本质样本制备

在四川大学华西口腔医院口腔颌面外科门诊收集因正畸需要拔除的无龋损，牙体完整的健康前磨牙8个，去除表面软组织和牙石，超声清洗后，用硬组织切割机在冷凝油降温下分别在釉牙骨质界上下各1 mm处垂直于牙体长轴切断。取颈部部分磨去表面釉质和牙骨质，暴露牙本质，分别用600、800、1200、1500、2400、5000 目的水磨砂纸依次磨平，再用绒布配合金刚石研磨膏抛光。然后将每个牙本质块以髓腔为中心至近中远中向、颊舌向十字切开为4份，并随机分配到4组，共得32个样本，分别用60 g/L柠檬酸处理2 min，去离子水反复冲洗后备用。

1.3 样本处理

实验分为4组:①空白对照组;②Er:YAG激光处理组，用Er:YAG激光(参数为60 MJ，2 Hz)在无水条件下对每个牙本质样本表面进行照射，共照射4次，每次10 s。每次间隔期均以三用枪在标本表面喷水以保持表面湿润;③树脂粘结剂处理组，用750 mL/L乙醇清理牙本质表面后气枪吹干，涂布3 MESPEA dper Easy－one自酸蚀粘结剂，气枪轻轻吹匀后，光照固化20 s;④Er:YAG激光联合树脂粘结剂处理组，每个样本先用 Er:YAG激光(60 MJ，2 Hz)，按上述相同条件照射1次后，再涂布上述自酸蚀粘结剂，吹匀，光照固化20 s。

1.4 扫描电镜观察

将所有标本置30 mL/L戊二醛中4℃固定2 h;不同浓度乙醇梯度脱水;临界点干燥，真空镀膜仪喷镀金膜;扫描电镜分别观察每个样本表面的超微形态。然后，再在液氮下用金属钳将每个样本沿牙本质小管走向钳开，观察纵断面混合层和树脂突。观察时以同一牙齿不同处理的4个标本为1组，先进行整体扫描，得出总体印象后，选择具有代表性的部位拍照，进行比较。

2 结果

2.1 表面超微形态

空白对照组:牙本质表面光滑、清洁，牙本质小管完全开放(图1a)。

激光处理组:牙本质表面比较均匀致密，牙本质小管几乎全部被堵塞，仅有个别牙本质小管未完全堵塞(箭头示)(图1b)。

粘结剂组:牙本质表面致密均匀，牙本质小管全部被堵塞(图1c)。

联合组:牙本质表面致密均匀，牙本质小管全部被堵塞(图1d)。

2.2 纵断面混合层和树脂突观察

空白对照组:牙本质小管全程开放，小管内光滑清洁(箭头示)(图2a)。

激光处理组:牙本质表面类似混合层，但小管内没有明显的沉积堵塞物(箭头示)(图2b)。

粘结剂组:粘结剂牙本质交界面有混合层和树脂突形成，但树脂突没有明显的深入到牙本质小管内(箭头示)(图2c)。

联合组:粘结剂与牙本质交界面与粘结剂组类似，但牙本质小管内形成明显的树脂突，且深度较长(箭头示)(图2d)

图1 各组牙本质样本表面形态

图2 各组牙本质样本纵断面观察结果

3 讨论

本研究前磨牙颈部牙本质小管暴露样本的制备综合参考了 Mordan，Komabayashi T，Chia－Yi Chu等的研究。因为他们认为虽然颈部牙本质小管密度和管周牙本质厚度均低于冠部，但牙颈部的牙本质小管管径则明显大于冠部［7］;而且在釉牙骨质界上下各1 mm的范围内，颊侧、舌侧、近中、远中的牙本质小管的密度和直径基本一致［8］;小管走向也相对较直，利于实验研究观察［9］。同时考虑到前磨牙颈部为牙本质敏感的好发部位［3－5］，因此本研究截取前磨牙颈部釉牙骨质界上下各1 mm以内的牙本质块，以髓腔为中心，近中远中向、颊舌向十字分为4份并分配到4组，观察时以同一牙齿制备的经过不同处理的4个标本为同一观察组，以期保证样本来源的同质性。

目前对于牙本质颈部敏感的治疗，主要基于堵塞牙本质小管和降低神经兴奋性两个方面［10］。相应的方法很多，其中树脂粘结剂和激光治疗一直是学者们关注程度较高的两种方法。虽然树脂粘结剂可通过阻塞牙本质小管治疗牙本质敏感，但早期的树脂类物质对牙本质的粘结力较弱，容易脱落。日本学者Nakabayashi(1982)提出“混合层”理论将牙本质的粘结向前推进了一大步［11］。根据混合层理论，机械嵌合是牙本质粘结中粘结力的主要来源，混合层和树脂突的质和量与牙本质粘结效果密切相关。目前，用于牙本质敏感治疗的粘结剂有全酸蚀和自酸蚀两种，由于全酸蚀粘结系统容易引起术后敏感，且存在技术敏感性问题，因此大多提倡使用自酸蚀树脂粘结剂［12－13］，但也存在树脂突的深入度不够，易出现脱落和远期效果不理想等问题。

激光脱敏凭借其安全、作用迅速、疗效强等优点，近年来已逐渐得到广泛应用。目前用于脱敏的激光主要包括:Nd:YAG激光、半导体激光、Er:YAG激光等。本研究所使用的Er:YAG激光近年来逐渐应用于脱敏治疗，虽其脱敏机理尚未完全清楚，但有学者认为该类激光可在对牙体组织最小热损害的前提下，使组织内的水和含水有机成分蒸发，从而堵塞或缩窄牙本质小管达到脱敏的目的，同时其还有较强的杀菌能力［14－15］。临床研究发现，用较低能量的Er:YAG激光照射牙面可以显著改善牙本质过敏症状，且脱敏效果比药物脱敏的效果维持时间更长［16］。

本研究Er:YAG激光组的牙本质表面熔融层类似混合层，与正常牙本质类似，但牙本质小管内没有明显的堵塞物，这可能是激光脱敏远期疗效不佳的原因之一。同时为达到最小热伤害，本研究激光参数为 60 mj，2 Hz，与学者 Schwarz等［16］选择的80 mj，3 Hz不同，但结果类似。树脂粘结剂组的粘结剂牙本质界面可见均匀的混合层，树脂突长度较均一，但渗透深度较浅。联合组中混合层与粘结剂组类似，但树脂突渗透深度明显加深。由于联合组并未通过激光熔融效应堵塞牙本质小管，而是利用粘结剂堵塞牙本质小管，且牙颈部的管周牙本质厚度要明显小于冠部，因此为获得更好的堵塞粘结效果，就需要形成更好的树脂突层［7］。Camerlingo等通过拉曼光谱和扫描电镜观察发现，Er:YAG激光作用后牙本质表面的物理和化学结构均有一定程度的改变［17］，Hossain等认为铒激光照射对牙本质小管及其周围组织产生最小热伤害，留下了易于粘结的表面，增强牙体与材料的粘结强度［18］。同时低能量的Er:YAG激光可以阻止牙本质小管液的回流，从而有效的避免由于粘结剂中残留水分使局部粘结剂聚合不充分或低聚物的相分离而致树脂粘结剂的脱落［19］，为Er:YAG激光联合树脂粘结剂堵塞牙本质小管提供可行性。本研究联合组的树脂突深度明显大于粘结剂组，表明相对低剂量的Er:YAG激光减次照射后，确实有利于树脂渗透粘结和树脂突的形成，堵塞牙本质小管效果良好。但由于本研究是体外实验，仅是形态学的观察结果，两者联合的临床治疗效果还需要今后的临床实验来检验。

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