来曲唑治疗氯米芬抵抗的多囊卵巢综合征患者临床疗效观察

和军 杨琳

来曲唑治疗氯米芬抵抗的多囊卵巢综合征患者临床疗效观察

和军 杨琳

目的观察来曲唑治疗氯米芬抵抗的多囊卵巢综合征患者的促排卵效果。方法2010年5月至2011年5月作者对36例多囊卵巢综合征CC抵抗患者，运用来曲唑药物后，经阴道B超监测卵泡发育及子宫内膜厚度，并行宫颈黏液评分及化验血清雌二醇E2水平。结果来曲唑组促排卵率达69%优于氯米芬组38%，HCG日EM厚度增加，E2水平下降，宫颈黏液评分增加，差异有统计学意义(P＜0.01)。结论来曲唑治疗氯米芬抵抗的多囊卵巢综合征患者有良好的促排卵效果。

来曲唑;氯米芬抵抗;多囊卵巢综合征;排卵

多囊卵巢综合征(polycysticovariansyndrome，PCOS)是育龄妇女较常见的内分泌症候群，以长期无排卵和高雄激素血症为基本特点。氯米芬(Clomiphene，CC)一直是WHO-Ⅱ型无排卵患者最常见的一线促排卵药物，来曲唑(lelrozole)是第三代芳香化酶抑制剂，一种新型的诱发排卵药物，2010年5月至2011年5月作者通过应用来曲唑治疗CC抵抗的PCOS患者，寻求提高其排卵率及妊娠率，效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共72例，其中PCOS患者36例，CC抵抗史患者36例，年龄(27±5)岁，不孕时间1-5年，BMI 19.6-32，随访5个月至1年。

1.2 纳入标准 ①PCOS诊断标准(2003年ESHRE/ASRM鹿特丹)。②婚后性生活正常，未避孕未孕1年以上。③排除内科合并症，特别是内分泌疾病。④B超报告无子宫肌瘤卵巢囊肿等器质性疾病。⑤输卵管造影显示子宫形态正常，双侧输卵管或至少一侧输卵管通畅，男方精液检查正常。⑥CC抵抗史患者，月经第5天开始口服CC50-100 mg/d，第10天阴道B超监测卵泡发育情况，至20 d左右未见成熟卵泡，无排卵，或内膜增厚不明显，小于0.5 cm，连续运用3个周期未见成熟卵泡者。

1.3 观察项目及观察方法

1.3.1 阴道B超监测卵泡发育及子宫内膜厚度。

1.3.2 宫颈黏液评分 宫颈黏液的分泌量、拉丝度、黏稠性、

结晶的形成。

1.3.3 E2指标HCG日空腹抽血。

1.3.4 分为两组CC组月经第5天开始口服CC50-100 mg/ d，第10 d阴道B超监测卵泡发育情况。CC抵抗组月经第5天开始口服来曲唑2.5 mg/d，连续使用5 d，第10 d开始阴道B超监测卵泡及子宫内膜发育情况。两组均是根据卵泡及子宫内膜情况，随时调整监测频率。当至少有一个卵泡≥18 mm，皮下注射重组绒毛膜促性腺激素(HCG human chorionic gonadotrop)艾泽250μg，以诱导排卵。注射后24～36 h指导同房或夫精人工授精 AIH(Artificial Insemination by Husband)。

1.4 统计学方法 采用t检验进行分析。

2 结果

36例患者使用CC促排卵治疗62个周期。其中11例有24个周期排卵，5个周期有优势卵泡，未排，33个周期无优势卵泡。HCG日子宫内膜厚度3～5 mm。在24个周期排卵中，指导同房20个周期，AIH3个。另36例患者使用来曲唑促排卵治疗36个周期。其中25例有25个周期排卵，11个周期无优势卵泡。HCG日子宫内膜厚度6～9 mm。在25个周期排卵中，指导同房21个周期，AIH4个。治疗后CC组有1例怀孕，来曲唑组AIH2例指导同房怀孕3例。由此可见，来曲唑组排卵率69%，怀孕率20%.CC组排卵率38%，怀孕率4%。结果见下表1。

观察项目 来曲唑 CC P子宫内膜厚度mm 14.25±3.26 15.3±3.58 NS卵泡成熟日期 8.04±1.89 5.34±1.67 ＜0.01卵泡成熟个数 1.24±0.06 1.46±0.55 NS E2数值pg/ml 182±47 389±128 ＜0.01宫颈黏液评分10.3±2.5 7±0.86 ＜0.01

3 讨论

多囊卵巢综合征(polycysticovariansyndrome，PCOS)是育龄妇女较常见的内分泌症候群，以长期无排卵和高雄激素血症为基本特点，发病率占育龄妇女的5%-10%。近年研究发现PCOS患者存在不同程度的胰岛素抵抗，临床表现高度异质性，同时也是导致无排卵性不孕症的主要因素。能否恢复排卵是多囊卵巢综合征治疗的重要目的之一，以达到受孕，保持正常的月经周期的要求。1961年Greenblatt报道了应用氯米芬(Clomiphene，CC)促排卵治疗，在过去的40多年中，CC一直是WHO-Ⅱ型无排卵患者最常见的一线促排卵药物，然而，在临床中发现PCOS患者应用CC后，排卵率妊娠率均不理想。来曲唑(letrozole)是一种非类固醇类高效选择性的第三代芳香化酶抑制剂，一种新型的诱发排卵药物。其诱发排卵的作用机理:一是中枢性作用，芳香化酶抑制剂通过抑制芳香化酶的作用，阻断雄激素向雌激素转换，使体内雌激素水平降低，阻断其对下丘脑和垂体的负反馈作用，使垂体Gn分泌增加，进而促使卵泡的发育排卵。二是外周性作用，通过抑制芳香化酶活性，在卵巢阶段阻断雄激素向雌激素转换，导致卵巢内雄激素短暂积蓄，增多的雄激素又可刺激胰岛素样生长因子-1及其他自分泌和旁分泌因子的表达，从而提高卵巢对激素的反应性，促进卵泡早期发育，从而起到促排卵的作用［1］。来曲唑半衰期短，仅为2 d，不占据雌激素受体，由此，可以诱导单个卵泡发育，且没有外周抗雌激素作用，不具有CC的抗雌激素效应，口服2.5～5 mg/d对子宫内膜无影响，剂量增加可能会引起芳香化酶的持续抑制，引起雌激素水平过低而不能在排卵时维持足够的内膜厚度。对于CC抵抗或CC促排卵周期中EM薄的PCOS患者可选择来曲唑促排卵。Mitwally和Casper于2000年首次报道了来曲唑用于CC抵抗患者的治疗［2］，随后，Mitwally在2003年研究了对CC抵抗的PCOS患者应用来曲唑的促排卵效果显示，取得了良好的结论。在与CC组对照中，来曲唑组促排卵后成熟卵泡排卵率75%，妊娠率75%都明显高于CC组。国内也有类似报道，但比较少［3］。来曲唑是有效的促排卵药物，但由于芳香化酶抑制剂基本的适应证是绝经后妇女的乳腺癌治疗，在促排卵方面尚缺乏规范的用药方案，和更多的用药经验。因此需要大量临床研究和数据来进一步确定芳香化酶抑制剂用于促排卵的方法、结果和是否存在不良的后果，如来曲唑对血清和卵泡液甾体激素以及其他因素的影响，是否影响卵子的质量和受精率，以及来曲唑用于促排卵的安全性，远期胎儿风险等，均需要长期观察研究。因此，能否作为一线促排卵药物，仍有待于进一步的大样本证实［4］。

［1］ 黄元华.来曲唑在多囊卵巢综合征促排卵的应用.中华医学会继续医学教育教材，2010，4:72．

［2］ Mitwally MF，Casper RF.Aromatase inhibition reduces gonadotrophin dose required for controlled ovarian stimulation in women with unexplained infertility.Hum Reprod，2003，18:1588-97．

［3］ 章汉旺，李莉.来曲唑和氯米芬对PCOS的促排卵及妊娠结局的比较研究.中国妇幼保健，2008，23(6):825-827．

［4］ Eckmann KR，Kockler DR.Aromatase inhibitors for ovulation and pregnancy in polycystic ovary syndrome.Ann Pharmacother，2009，43:13．

100048 山西省晋城市泽州县妇幼保健院(和军);解放军空军总医院生殖医学中心(杨琳)