集束化护理对呼吸机相关性肺炎的影响

2012-10-26黄淑萍吴惠娴曾顺芳周仕丹龚晓琪江霞

中国实用医药 2012年20期

黄淑萍吴惠娴曾顺芳周仕丹龚晓琪江霞

集束化护理对呼吸机相关性肺炎的影响

黄淑萍吴惠娴曾顺芳周仕丹龚晓琪江霞

目的探讨集束化护理对呼吸机相关性肺炎(VAP)的影响。方法选取我院ICU需要行呼吸机治疗且通气时间﹥48 h患者，分成病例组和对照组。分别采用集束化护理和常规护理。比较两组患者VAP发生率、病死率、机械通气时间及住院时间。结果两组各项指标比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论集束化护理需要护士及医生通力合作，持续地执行VAP集束化护理干预治疗及护理措施，VAP才能够有效地被预防。

呼吸机相关性肺炎;集束化护理;影响

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指患者在机械通气48 h后或撤机后48 h内所发生的肺炎，发病率为5%～68%［1］，令患者住院天数增加、住院成本增加及病死率升高。集束化(Bundle)护理是目前专科护理领域正在开展的集一系列护理措施为一体的综合护理方案［2］。从2011年1月开始，我院ICU采用集束化综合护理方案预防VAP，取得了比较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料病例组选取2011年1月至2011年12月收治我院ICU需要使用呼吸机治疗的患者100例，其中男68例，女32例，平均年龄(59.1±18.6)岁，其中重症颅脑损伤18例，有机磷农药中毒8例，多器官功能衰竭44例，慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭30例，平均机械通气时间(18.0± 8.2)d。选取本科2009年9月至2010年10月需要使用呼吸机治疗患者95例作对照组，其中男60例，女35例，平均年龄(60.1±16.3)岁。两组患者年龄、性别、APACHEII评分、GCS评分上差异无显著意义。

1.2 方法对照组实施常规护理，病例组实施集束化护理方案。患者均行经口气管插管或气管切开，机械通气时间﹥48 h。诊断标准参照中华医学会呼吸病学会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》［3］来判断。

1.3 统计学处理采用SPSS13.0统计软件包对数据进行处理分析，计量资料采用t检验，计数资料进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

病例组VAP发生率20.0%、病死率18.0%、机械通气时间(18.0±8.2)d、住院时间(22.3±12.3)d;对照组VAP发生率38.0%、病死率40.0%、机械通气时间(22.8±9.2)d、住院时间(29.6±15.2)d。由此可见，病例组VAP发生率及病死率较对照组明显降低，机械通气及住院时间明显缩短，两组各项指标比较差异显著(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者VAP发生率、病死率、机械通气时间及住院时间比较(±s)

组别例数VAP发生率(%)病死率(%)机械通气时间(d)住院时间(d)对照组＜0.05＜0.05＜0.01＜0.05 9538.040.022.8±9.229.6±15.2病例组10020.018.018.0±8.222.3±12.3 χ2/t值4.765.886.382.55 P值

3 护理措施

3.1 严格无菌操作及洗手制度手部清洁是预防VAP最简单同时也是证实有效的措施。如果手部没有明显污渍或来不及洗手，可以用手部消毒液进行擦手。无论洗手或擦手，应在以下五种情况下进行［2］:接触患者前;接触患者后;接触患者的物品后;为患者进行有创操作前;接触患者的血液或体液后。

3.2 每日施行评估脱机拔管的可能性护士每日早上在医生查房前暂停镇静剂1 h，判断患者的清醒程度及吸痰评估患者的痰液量及咳嗽排痰能力，并告知医生评估情况，医生根据呼吸机参数调整呼吸机模式及参数，判断脱机拔管的可能性。在执行脱机拔管判断时，护士要加强对患者生命体征、疼痛、躁动、焦虑等观察，以及与呼吸机对抗及意外拔管等风险。

3.3 预防深静脉栓塞ICU患者因为病情的特殊性，易出现深静脉栓塞(Deep Vein Thrombosis，DVT)及肺栓塞，增加VAP的机会［3］。具体做法是:持续使用弹力袜、压力抗血栓靴;意识清醒者多进行肢体功能锻炼，对昏迷患者行肢体被动功能锻炼。

3.4 使用制酸剂，预防应激性溃疡的发生ICU患者容易出现消化道溃疡及其他相关性的并发症，延长呼吸机的使用天数及住院天数，而患上VAP的机会也将相应增加，可常规给予潘妥洛克注射剂或口服泰美尼克治疗。

3.5 抬高床头及变换体位将患者床头抬高30°～45°，但对患者有颈椎骨折应避免抬高床头。常规使用气垫床，定时对患者皮肤进行评估，病情允许情况下每2 h给予棉枕减压变换体位或翻身，双足跟给予手套气球垫高防受压，阴囊水肿患者给予柔软布垫托起防受压，同时注意患者营养的补充。

3.6 镇静剂和止痛剂的应用为减少患者通气治疗期间的不适和焦虑，应给予适量镇静剂和止痛剂。机械通气患者使用镇静剂应因人而异，根据镇静水平来调整镇静剂的剂量，一般以镇静评分3～4分为宜。

3.7 尽早行肠内营养及定时评估胃残余量对存在感染等并发症的患者肠内营养显著优于肠外营养［4］。患者入科后若无禁忌证，均留置伯通鼻胃管行肠内营养。定时评估胃残余量，并按胃残余量评估流程［5］给予营养液的补充。

3.8 改良口腔护理冲洗VAP发病率与口咽部革兰氏阴性菌的定植有关［3］，有效的口腔护理是预防VAP的重要途径。我科对患者进行2～3次/d的口腔护理，以减少细菌向下移行造成VAP。对机械通气患者经口腔评估后选用合适的口腔护理液，操作前将气囊压力充气至30 cm H2O，再以棉签刷洗后进行口腔冲洗。

3.9 使用改良密闭式吸痰，保持导管合适压力，定期更换呼吸机管道我科使用改良的360°呼吸机转接头处吸痰，及时、按需吸痰。条件许可情况下可使用封闭式吸痰系统，更换时间一般由1～2 d至1周之间。每班测量气管插管气囊压1次，以听不到气囊漏气声及气囊压＜30 cmH2O为准。呼吸机管道，不要少于7 d才更换。

3.10 加强病房管理及家属探视管理每月做好病区环境、物品、医务人员手的细菌学监测工作。将感染与非感染患者分开，特殊感染患者安置于隔离病床，防止交叉感染。严格探视制度，家属进入时应更换清洁的隔离衣，戴好帽子、口罩、鞋套。病房定时开窗通风，保持一定的温度和湿度，保持空气中的细菌菌落数控制在200 cfu/m3以下［3］，桌面、床头、地面、墙面每日消毒剂抹、擦3次，并保持干爽。