血清氨基末端脑利钠肽前体与非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者冠状动脉病变程度及近期预后的关系

宋艳莉 夏大胜

近年来多项研究表明，测定血清氨基末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平可以用来评估急性冠状动脉综合征患者冠状动脉病变的严重程度，但研究对象多限于急性ST段抬高型心肌梗死(STEAMI)患者［1］。因此，本研究旨在探讨NT-proBNP水平与非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTEACS)患者冠状动脉病变程度和近期预后的相关性。

1 对象和方法

1.1 研究对象

连续入选2010年4～12月天津市第一中心医院心内科符合美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/AHA)的冠心病诊断标准，并行冠状动脉造影的NSTEACS患者123例，男性80例，女性43例，年龄41～80岁，平均(62±10)岁。其中NSTEAMI患者53例，不稳定型心绞痛(UAP)患者70例。排除标准:(1)ST段抬高型心肌梗死(STEAMI);(2)严重肝、肾功能不全;(3)心脏瓣膜病;(4)既往冠状动脉支架术后;(5)既往冠状动脉旁路移植术后;(6)肿瘤;(7)全身免疫系统疾病;(8)严重感染性疾病。

另选同期因胸闷就诊，但冠状动脉造影正常、运动平板试验阴性的25例为对照组。

1.2 研究方法

1.2.1 常规检查 所有研究对象入院后立即详细询问病史，进行体格检查，1 h内完善胸部X线片、心电图、肝肾功能、血糖、血脂等检查，监测血清心肌酶峰值，发病后5 d至1周完善超声心动图检查。

1.2.2 NT-proBNP检测 患者入院后1 h内抽取外周静脉血3 ml(不抗凝)置入EP管中，并在12 h内置于离心机中以3000 rpm离心15 min，吸取分离出血清装入EP管，置于－70℃冰箱保存至检测，避免反复冻融。采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清NT-proBNP水平，使用德国罗氏公司生产的proBNPⅡ诊断试剂盒。严格按NT-proBNP专用试剂盒说明书进行操作(仪器型号COBAS E601)。

1.2.3 Gensini积分评价［2］根据研究对象的冠状动脉造影结果，首先将冠状动脉分成14段，根据病变血管的不同节段给予不同的权重系数:左冠状动脉主干病变的系数为5.0;左前降支近段为2.5，中段为1.5，远段为1.0;第一对角支为1.0，第二对角支为0.5;左回旋支近段为2.5，远段为1.0，钝缘支为1.0;右冠状动脉近段、中段、远段均为1.0，后降支为1.0，外侧支为0.5。然后根据冠状动脉管腔狭窄程度分别给予不同的权重系数:管腔狭窄＜25%为1分，26% ～50%为2分，51% ～75%为4分，76% ～90%为8分，91% ～99%为16分，100%为32分。将上述两个权重系数相乘，得出各分支血管积分之和。每例患者冠状动脉病变程度的最终积分为各分支积分之和。

1.2.4 随访 记录患者住院及术后6个月内心源性死亡、再发心肌梗死和因心力衰竭再入院的情况。患者出院后通过门诊、电话进行随访。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料先行正态性检验，偏态分布资料行数据转换后呈正态分布，结果以均数±标准差()表示。多组间比较行单因素方差分析，两组间比较行q检验。采用单因素相关分析、多元逐步回归分析、Logistic回归分析，检验水平α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组间基线特征比较

3组间年龄、性别、冠心病家族史、TG、HDL-C和肌酐(Cr)水平、左心室射血分数(LVEF)及左心室舒张末径(LVEDD)差异均无统计学意义(均为P＞0.05)，高血压病史、TC和LDL-C水平、肌酸激酶(CK)、CK同工酶(CK-MB)及肌钙蛋白I(cTnI)水平差异均有统计学意义(均为P＜0.05)，见表1。

2.2 3组间NT-proBNP水平和Gensini积分比较

患者血清NT-proBNP浓度和Gensini积分均呈偏态分布，经对数转换为对数形式后呈正态分布，3组间lg NT-proBNP差异具有统计学意义，UAP组和NSTEAMI组间lg Gensini积分差异存在统计学意义，见表2。

2.3 相关分析结果

123例NSTEACS患者血清NT-proBNP水平与冠状动脉病变Gensini积分之间呈显著正相关(r=0.617，P ＜0.01)。

2.4 多元逐步回归分析结果

以Gensini积分为因变量，年龄、性别(男=0，女=1)、冠心病家族史(无=0，有=1)、高血压病史(无 =0，有 =1)、血 TG、TC、HDL-C、LDL-C 和NT-proBNP水平为自变量，进行多元逐步回归分析，结果为高血压病史、TC、LDL-C、NT-proBNP水平与Gensini积分独立相关，见表3。

表1 3组间临床特征比较

表2 3组NT-proBNP和Gensini积分比较

表3 影响冠状动脉积分的多元逐步回归分析

2.5 多因素Logistic回归分析结果

对123例NSTEACS患者随访6个月，累计心源性死亡8例，再发(或初发)非致死性心肌梗死10例，因心力衰竭再入院 12例。以所有 123例NSTEACS患者的 NT-proBNP为总体，取中位数468.1 μg/L为切割点，分为 NT-proBNP≤468.1 μg/L，和 NT-proBNP＞468.1 μg/L两组。分别以非致死性心肌梗死、心源性死亡、因心力衰竭再入院为因变量，年龄、性别(男=0，女 =1)、冠心病家族史(无 =0，有 =1)、高血压病史(无 =0，有 =1)、血TG、TC、HDL-C 和 LDL-C 水平、LVEDD、LVEF 及NT-proBNP 为自变量(NT-proBNP≤468.1 μg/L，为0;NT-proBNP ＞ 468.1 μg/L，为 1)进行多因素Logistic回归分析，结果显示，NT-proBNP＞468.1 μg/L与NSTEACS患者发生非致死性心肌梗死、因心力衰竭再入院独立相关，见表4。

3 讨论

脑钠肽(BNP)具有利钠、利尿、舒张血管、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统和拮抗交感神经系统等功能。与BNP相比，NT-proBNP半衰期长、血浆浓度高、在室温下稳定性好，且无生物学活性，能更真实的反映体内钠脲肽的水平。NT-proBNP目前已广泛用于评价ACS及稳定性冠心病患者的预后［3-5］。有研究表明，无明显心功能不全症状的ACS患者血清 NT-proBNP已经升高［6］，这可能是由于NT-proBNP在心肌缺血急性发作时即大量分泌入血，而此时心肌细胞尚未大量坏死，对左心室射血功能尚无明显影响，因此NT-proBNP比LVEF可以更早地反映缺血对于心功能的影响。

表4 Logistic回归分析NT-proBNP水平与心血管事件的关系［例(%)］

Gensini积分基于患者冠状动脉造影结果，能综合、准确地评价冠状动脉病变的位置和狭窄程度。本研究显示，血清NT-proBNP水平与冠状动脉病变的Gensini积分呈正相关，并且NT-proBNP可以独立于血脂、血压等因素预测冠状动脉病变的范围和程度。Wudkowska等［3］报道，NT-proBNP水平独立于其他生化指标(如肌钙蛋白)，对NSTEACS患者的危险分层有一定价值。

多项研究表明，STEMI和NSTEACS患者入院时NT-proBNP水平如升高，其30 d、3个月、6个月、1年、2年不良终点事件发生率显著升高，且与NT-proBNP升高程度有一定相关性［7-9］。本研究也显示入院时NT-proBNP水平较高的NSTEACS患者不良事件发生率较高，可能的机制:(1)NT-proBNP升高水平可以反映心肌缺血的范围和程度;(2)NT-proBNP升高表明存在一定程度的心功能不全。未发现NT-proBNP水平与心源性死亡有明显相关性，可能与样本量偏少、随访期较短有关。

综上所述，血清 NT-proBNP水平可以评估NSTEACS患者冠状动脉病变的严重程度，其升高程度与冠状动脉狭窄程度显著相关，是NSTEACS患者评估近期预后的重要依据。

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