术中预防性应用艾司洛尔对高龄心肌缺血患者的心肌保护作用

吴文知 张兰 雷光磊 姚富 严娅岚 李振明

随着人们对生活质量要求及医学技术的不断提高，高龄尤其是合并严重心血管疾病的骨科患者越来越多，围术期发生心血管意外的风险便随之增加，术中心肌缺血和严重心律失常是这类患者主要的致死因素之一。长期以来，心肌保护都为国内外医学界所高度关注，如何减少高龄危重患者围术期心血管不良事件的发生，保证术中安全是麻醉医师和外科医师共同努力的目标。本研究通过术中预防性应用β受体阻滞剂艾司洛尔，观察其对高龄心肌缺血骨伤手术患者的心肌保护作用。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2010年1～5月四川省骨科医院老年骨科患者30例，其中男性11例，女性19例，年龄76～92岁，平均(82±5)岁。所有患者符合美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology，ASA)分级Ⅱ～Ⅳ级，并拟于全身麻醉下行全髋关节置换术、股骨头置换术或股骨颈骨折切开/闭合复位内固定术，完全随机法分为观察组和对照组，每组15例。研究方案通过医院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

纳入标准:临床已确诊的缺血性心肌病、冠心病;或有以下证据但未确诊病例:冠状动脉造影显示的冠状动脉狭窄、运动负荷试验阳性、有心绞痛发作病史;有缺血性心肌病症状如胸痛、劳累性呼吸困难，同时需合并至少1项高危因素:高血压或糖尿病。

排除标准:心电图显示左心室肥大伴复极异常，或合并完全性束支传导阻滞、房性心律失常、左心室射血分数＜30%、二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全、支气管痉挛。

1.2 麻醉方法

围术期嘱患者休息、常规吸氧、低盐低脂饮食、行心电监护。手术当日入手术室后即应用心电监护仪(迈瑞T5，中国)进行生命体征监测，包括氧饱和度、心电图及Ⅱ导联ST段情况、心率(HR)和血压。所有患者于全身麻醉诱导前行神经刺激器引导下股神经、闭孔神经、股外侧皮神经三合一阻滞，并一次性注射0.3%罗哌卡因30 ml，全身麻醉诱导药物采用丙泊酚、舒芬太尼、顺苯阿曲库铵或罗库溴铵，术中维持采用七氟醚及丙泊酚。观察组患者入手术室后静脉泵注艾司洛尔，初始剂量 0.5 mg·kg－1·h－1，根据心率调整泵注速度，维持心率60～80次/min。对照组给予等量生理盐水。

1.3 监测指标

记录入手术室后(T0)、神经阻滞结束时(T1)、诱导给药后(T2)、气管插管结束时(T3)、手术开始时(T4)、气管拔管后(T5)的HR、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(mean arterial blood pressure，MBP)、心率-收缩压乘积 (rate-pressureproduct，RPP)及ST段变化值，手术开始后每10 min记录1次ST段值(高于基线水平为正值，低于基线水平为负值)。记录艾司洛尔用量及其他降压药物总用量，同时记录每组患者心肌缺血发生例数，计算心肌缺血发生率(%，发生心肌缺血患者例数/该组患者总数×100%;ST段下移超过0.1 mV持续超过30 s为发生心肌缺血)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

两组患者在年龄、体质量、手术时间方面差异均无统计学意义(表1)。

2.2 监测结果

观察组在T2、T3和T4时的HR、SBP、DBP、MBP、RPP值均明显低于入手术室后基础值(P＜0.05)，拔管后SBP和RPP也明显低于基础值(P＜0.05)，而HR与基础值间差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组患者一般情况比较

表2 患者入手术室后及麻醉、手术操作时生命体征变化()

表2 患者入手术室后及麻醉、手术操作时生命体征变化()

注:与T0比较，aP＜0.05;与对照组比较，bP＜0.05

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表3 术中心肌缺血的发生及药物用量

对照组在 T2、T3和 T4时的 SBP、DBP、MBP、RPP均明显低于基础值(P＜0.05)，HR与基础值间差异无统计学意义(P＞0.05);拔管后HR明显高于入手术室后基础值(P＜0.05)，SBP明显低于基础值(P＜0.05)，RPP与基础值间差异无统计学意义(P＞0.05)。组间比较，观察组HR在T2、T3和T5时均明显低于对照组(P＜0.05)，观察组RPP在麻醉持续期间均低于对照组(P＜0.05)，见表2。

观察组心肌缺血发生率、持续时间及麻醉中尼卡地平用量均明显小于对照组，见表3。

两组患者麻醉中ST段变化分析显示，观察组ST段各时点平均值呈逐渐回升的趋势，麻醉结束时观察组ST段下移值明显低于患者入手术室时基础值［(－0.04±0.02)mV比(－0.08±0.05)mV，P＜0.05］，而对照组 ST段较前差异无统计学意义［(－0.04±0.03)mV比(－0.03±0.02)mV，P＞0.05］。

3 讨论

艾司洛尔是一种选择性的β1受体阻滞剂，通过竞争性阻滞心脏β1受体，抑制对肾上腺素能刺激的反应，降低窦房结的自律性和房室结的传导性。临床麻醉中，艾司洛尔可降低手术刺激导致的血流动力学改变，包括 SBP、DBP、MBP及 RPP的升高，从而减少手术刺激导致的心肌氧耗量增加［1］。在全身麻醉气管插管和气管拔管期间，预防性静脉注射艾司洛尔对控制这种应激反应十分有效［2-3］。近年来国内外有关于围术期艾司洛尔可预防和治疗心肌缺血的临床报道，但对于高龄骨伤患者合并冠心病的心肌保护作用研究尚未见报道。本研究就艾司洛尔术中预防性应用进行了观察。

高龄患者通常合并有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，这类患者围术期发生心肌缺血的风险极高［4-6］。高龄冠心病患者对麻醉药和血管活性药物的耐受量较小，麻醉药物可加重心脏抑制，引起低血压、心肌缺血，严重者甚至发生急性左心功能不全。相关报道显示，β受体阻滞剂可减少术中及术后心肌缺血的发生，减少非致死性心肌梗死的发生率，并显著降低围术期心源性死亡的危险［7-8］。目前ST段的压低或抬高具体分子机制尚未完全明确，其可能机制是由动作电位平台期跨室壁电压梯度形成的。通过减少收缩期及舒张期损伤电流，降低内膜至外膜的电压梯度，ST段即可出现回落，ST段回落可间接反映心肌缺血损伤的程度［9］。本研究结果表明，艾司洛尔术中预防性应用，可有效避免术中高血压的发生，维持血压相对稳定，减少患者术中降压药物用量，同时促进高龄患者心电图中抬高的ST段回落，具有明显的预防术中心肌缺血发生的心肌保护作用。

RPP能间接反映心肌耗氧量，是衡量心肌耗氧量的一个较好指标，正常应保持在12000以下［10］，本研究中艾司洛尔预防性持续泵注通过减慢患者心率，可明显降低RPP值，减少心肌耗氧量，有助于术中维持较好的心肌氧供-氧耗平衡。这可能也是艾司洛尔显著减少心肌缺血患者术中心电图ST段抬高的机制之一。

本研究表明，艾司洛尔术中预防性应用对高龄患者确有心肌保护的作用，可增加高龄高危患者全身麻醉手术的安全性。理论上减少术中心肌缺血发生率可减少术后致死性心肌梗死的发生，但术中预防性应用艾司洛尔对此类高龄高危患者术后是否存在有利影响尚需要进一步的研究。

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［8］Raby KE，Barry J，Creager MA，et al.Detection and significance of intraoperative and postoperative myocardialischemia in peripheral vascular surgery.JAMA，1992，268:222-227.

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［10］Liu JJ，Zhao J.Modern anesthesia.2nd ed.Beijing:People's Medical Publishing House，1996:870-871.(in Chinese)刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社，1996，870-871.