加味升降散对T2DM合并血脂异常患者脂联素的影响

杨 娟

(贵阳中医学院第二附属医院，贵阳 550003)

脂联素是由脂肪组织特异性分泌的脂肪细胞因子，在外周血中含量丰富，具有广泛的生理作用，如增加胰岛素敏感性、抗炎、抗动脉粥样硬化等作用，其基因定位于3q27［1］。脂联素与肥胖、2型糖尿病和胰岛素抵抗相关［2］。脂联素通过其受体激活过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)和AMPK信号传导通路而发挥降低血糖、调节血脂及改善胰岛素抵抗的作用［3］，同时也拮抗动脉粥样硬化的形成［4］。人体实验已证实，脂联素与机体胰岛素敏感性之间存在着很强的相关性。随着2型糖尿病病程的延长，其胰岛素水平和脂联素水平都会降低。本研究选用的升降散为主方，选用该方加味以升清降浊、化痰利湿、活血化瘀，达到标本兼治之效。通过观察对脂联素等的影响，更进一步了解中药的药理机制，有利于开发中医药治疗糖尿病新的途径，现将治疗及观察结果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

表1显示，90例2型糖尿病合并血脂异常患者均为2010年7月至2010年12月期间在我院住院或门诊就诊的病人。随机分为加味升降散治疗组(A组)、血脂平对照组(B组)、空白对照组(C组)，每组各30例。

1.2 病例选择标准

表1 2型糖尿病合并血脂异常患者一般资料比较

①年龄18岁 ～70岁的男性或女性患者;②符合2型糖尿病合并血脂异常的诊断标准;③未伴有其他影响治疗和检测指标的疾病;④至少3个月以上未用过调脂药物;⑤内脏器官无严重器质性病变;⑥愿意积极配合检查、治疗并签署“知情同意书”的门诊或住院病例;⑦选取的患者性别、年龄、病程比较差别均无显著性(P＞0.05)。注:以上各项如任何1项为否则患者不适合此项研究。

1.3 排除标准

①不符合纳入标准者;②有严重心、肝、肾功能不全者或全身衰竭者及伴随其他恶性肿瘤者;③孕妇、哺乳期或可能妊娠的妇女;④病人不能合作，包括病人不能做好饮食控制，不能按规定用药和其他可能影响疗效观察者。注:以上各项如任何1项为是则患者不适合此项研究。

1.4 治疗方法

加味升降散治疗组:加味升降散(组方:姜黄10g，生大黄 3g～9g(随症加减)，蝉衣 5g，僵蚕 15g，山楂15g，虎杖15g，茵陈15g，荷叶15g)口服每日1剂，分3次内服，4周为1个疗程，治疗8周。

血脂平对照组:血脂平胶囊每次2粒，每天2次，4周为1个疗程，治疗8周。空白对照组:不使用调脂药物。

1.5 疗效判断方法

1.5.1 观察指标 ①临床症状和体征;②安全性检测，如血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、胸部X片、心电图等;③治疗前后静脉血测定总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、脂联素、空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(PBG)。

1.5.2 中医证候 头晕、目眩、胸闷时痛、嗜睡、气短、体倦乏力、肢麻、舌质暗淡或有瘀点、苔白腻、脉弦滑。证候的判定方法根据《中药新药治疗高脂血症的临床研究指导原则》中的症状量表，确定患者症状，根据积分判定中医证候［5］。

1.5.3 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》。(1)中医证候疗效标准:中医证候:观察常见症状，如头晕、目眩、胸闷时痛、嗜睡、气短、体倦乏力、肢麻、舌质暗淡或有瘀点、苔白腻、脉弦滑等症，中医证候分级量化标准参照糖尿病症状分级量化标准和文献拟定，临床表现按无、轻、中、重分级，无计0分，轻度1分，中度2分，重度3分。以3组治疗前后的积分差与治疗前积分之比值来评定疗效。临床治愈:证候积分减少≥95%;显效:证候积分减少≥70%，但 ＜95%;有效:证候积分减少≥30%，但＜70%;无效:证候积分减少 ＜30%;(2)西医疗效标准:临床治愈:血脂检测各项指标均恢复正常;显效:血脂检测指标达到以下任何l项者，总胆固醇(TC)下降≥20%，甘油三酯(TG)下降≥40%，高密度脂蛋白(HDL-C)上升≥0.26mmol/L，或低密度脂蛋白(LDL-C)下降≥20%;有效:血脂检测指标达到以下任何 l项者，总胆固醇(TC)下降 ＜20%，但≥l0%，甘油三酯(TG)下降＜40%，但≥20%，高密度脂蛋白(HDL-C)上升 ＜0.26mmol/L，但≥0.104mmol/L，或低密度脂蛋白(LDL-C)下降＜20%，但≥10%;无效:血脂检测指标均未达到上述标准者。

1.6 统计学方法

检测结果均以均数±标准差表示，计量资料采用t检验、秩和检验，计数资料采用校正卡方检验，等级资料采用秩和检验，用SPSS15.0软件分析。

2 结果

表2 2型糖尿病患者治疗前后临床表现评分结果

表3 3组患者治疗前后血脂水平测定结果(珋x±s)

表4 3组治疗前后脂联素测定结果

3 讨论

糖尿病属中医消渴范畴，消渴病的病因病机较为复杂。传统认为，燥热偏盛，阴津亏耗，饮食不节，复因情志失调、劳欲过度致正气受损是其主要病因病机，并把消渴与肺、胃、肾等脏腑功能失调联系在一起，分为上、中、下三消。但临床观察发现，痰、湿、热、瘀在消渴病的发生发展以及临床治疗过程中也是不容忽视的。痰、湿、热、瘀不仅是消渴病的重要病因，又是消渴病发展变化的病理基础，可加重病情并导致各种并发症的发生。而T2DM合并血脂异常多属痰瘀互结型［6］。本研究选用升降散为主方，该方最早见于明代医家张鹤藤编著的《伤暑全书》［5］，由僵蚕、姜黄、蝉蜕、大黄组成。“盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳;姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”。方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，其主要功效为升清降浊，调畅气机。因此选用该方加味组方:姜黄10g，生大黄 3g ～9g，蝉衣 5g，僵蚕 15g，山楂 15g，虎杖15g，茵陈15g，荷叶15g(生大黄剂量随症加减)，以升清降浊、化痰利湿、活血化瘀，达标本兼治之效。中药现代研究结果表明，荷叶具有降血脂、降胆固醇的作用，对治疗血脂异常、动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗有效;姜黄、大黄通过调控血脂相关基因的表达，来纠正脂质代谢紊乱;山楂可增加肝细胞微粒体及小肠黏膜匀浆中胆固醇生物合成限速酶活力，提高血清中 HDL及其组分浓度，继而抑制内源性脂质的合成;虎杖具有促进体内多余脂质清除的作用，茵陈可使内脏脂肪沉着减少而降低血脂［7］。因此，加味升降散无论从中医辨证论治还是从现代中医的研究上均提示，加味升降散对T2DM合并血脂异常治疗有效。

表5 T2DM患者治疗前后各单项和综合疗效评定结果

本研究发现，T2DM合并血脂异常患者经加味升降散治疗后，有效改善中医证候(P均 ＜0.05)，尤其是对胸闷时痛、头晕目眩、肢麻的改善明显。加味升降散治疗组与血脂平对照组比较，其综合疗效相近(P均＞0.05)，但加味升降散治疗组又优于血脂平对照组。表明加味升降散对T2DM合并血脂异常治疗有效，其中医证候的改善以及综合疗效有优于血脂平对照组之趋势。研究观察的综合疗效的结果，与吴深涛教授等《从浊毒论糖尿病血脂异常之防治》中提及升降散不仅有调脂作用，而且有改善胰岛素抵抗等作用［8］相一致。本研究发现，患者中医证候尤其是胸闷时痛、头晕目眩、肢麻的改善明显，考虑为加味升降散升清降浊、化痰利湿、活血化瘀之功效的体现，也进一步验证吴深涛教授从浊毒治疗糖尿病血脂异常的疗效。

本研究发现，T2DM合并血脂异常患者经加味升降散治疗后血脂各项指标治疗前后自身比较及治疗后与空白组相比均有差异(P均＜0.05)，其中甘油三酯治疗前后相比有明显差异(P＜0.01);血脂平对照组治疗前后自身比较，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白有差异(P均＜0.05)，高密度脂蛋白无明显差异(P＞0.05);加味升降散治疗组与血脂平对照组治疗后相比，甘油三酯有差异(P＜0.05);空白组治疗前后血脂各项指标均无明显变化(P均＞0.05)。表明加味升降散对T2DM合并血脂异常患者的调脂治疗优于血脂平对照组，尤其是对甘油三酯的调节作用。本研究中发现，游离脂肪酸(FFA)与甘油三酯(TG)的升高呈正相关，符合游离脂肪酸(FFA)与甘油三酯(TG)在体内相互转化的关系，同时也提示甘油三酯(TG)的升高是胰岛素抵抗的标志。本研究提示，加味升降散对T2DM合并血脂异常患者的血脂有一定调节作用，尤其是降低甘油三酯，同时也提示加味升降散对于改善胰岛素抵抗以及预防冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生有一定作用。

本研究发现，3组治疗前脂联素测定结果无明显差异(P＞0.05)。加味升降散治疗组治疗前后脂联素水平自身比较有差异(P＜0.05)，治疗后脂联素较治疗前有所增加。血脂平对照组和空白对照组治疗前后脂联素水平无明显差异(P均＞0.05)，表明加味升降散治疗组有升高脂联素作用。脂联素是由脂肪组织特异性分泌的脂肪细胞因子，具有广泛的生理作用，如增加机体对胰岛素的敏感性、抗炎、抗动脉粥样硬化等作用。脂联素与肥胖、2型糖尿病和胰岛素抵抗密切相关，有这些疾病时脂联素水平会有所下降。我们研究发现，90例2型糖尿病合并血脂异常患者血浆脂联素水平较正常人有不同程度降低，尤其是肥胖的患者血浆脂联素水平下降较明显。目前国内外研究表明，糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肥胖患者血浆脂联素水平低于正常人，而脂联素在人体内发挥着重要作用，尤其是对碳水化合物、脂肪代谢方面，因此脂联素的降低是上述疾病的发生和发展的重要危险因素。目前研究表明，脂联素水平的降低，与糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗、高血压等代谢综合征的发生有着密切关系，虽然其相关机制还有待于进一步研究，但已有部分学者认为，提高血浆脂联素水平可能是控制糖尿病及相关代谢综合征的方向之一。本研究通过加味升降散治疗后，治疗组30例患者血浆脂联素水平得到不同程度升高，提示加味升降散可能有一定的改善血浆脂联素水平的作用，同时对于改善糖、脂肪代谢也起着一定作用。然而，其加味升降散的作用机制以及对血浆脂联素的影响程度需要进一步的探讨和研究。

［1］ 蔡海江，范乐明.中药丹参及大黄对实验性高脂血症大鼠LDL受体基因表达的影响［J］.中国病理生理杂志，1993，9(1):108.

［2］ 程中荣，王旭光.老年初发 2型糖尿病胰岛素抵抗与血清游离脂肪酸相关性研究［J］.泰山医学院学报，2008，29 9:650-653.

［3］ Schulze MB，Shai I，et al，Adiponectin and future coronary heart disease events among men with type 2 diabetes.Diabetes，2005，54(2):534.

［4］ Mohan V，Deepa R，Pradeepa R，et al. Association of low adiponectin levels with the metabolic syndrome--the Chennai Urban Rural Epidemiology Study(CURES-4).Metabolism，2005，54(4):476.

［5］ 孙继芬.中国医籍提要(上册).长春:吉林人民出版社，1984:273.

［6］ 陈富荣.痰瘀互结型高脂血症主要中医症候的分布特点［J］.中华中医药学刊，2009，27(12):2508.

［7］ Kearney PM， Blackwell L， Collins R，et al. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18686 people with diabetes in 14 randomized trials of statins:a meta-analysis［J］.Lancet，2008，371(9607):117-125.

［8］ 吴深涛，等.从浊毒论糖尿病血脂异常之防治.中华中医药杂志，2009，24(8)1047-1049.