米索前列醇在绝经后妇女宫内节育器取出术中的应用

北京市顺义区天竺镇卫生院（101312）杜瑞燕

宫内节育器（IUD）是我国妇女普遍采用的长效避孕措施，许多妇女绝经后才取出IUD。女性进入绝经期后，卵巢功能逐渐衰退，雌激素的分泌逐渐减少，内外生殖器发生一系列的退行性改变。因此，绝经后，宫颈组织变硬，弹性差，子宫萎缩变小使IUD嵌顿，造成IUD取出困难。为了探索一种安全有效且患者痛苦较小的取器方法，我院将米索前列醇粉末置于宫颈外口及阴道后穹窿后，实施宫内节育器取出操作，取得满意效果，故将经验总结以期为临床工作者提供一参考方法。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2008年1月～2011年12月来我院门诊就诊，绝经1年以上要求取出IUD的妇女90例。年龄44～65岁，平均年龄50.6岁；放置IUD的时间13～28年，平均24.5岁；绝经1～14年，平均3.5年。用随机对照研究的方法将90例妇女按就诊顺序平分为3组，A组、B组、C组各30例。3组妇女均身体健康，无生殖器疾病、手术和药物禁忌症；妇科检查及白带常规检查正常，超声检查以确定IUD的位置无IUD嵌顿及盆腔占位性病变；X检查确定IUD的形状。各组妇女的年龄、体重、产次、身体状况、放置IUD时间、绝经时间等差异无统计学意义（P＞0.05）（见附表1）。

1.2 方法 A组30例，术前3小时将粉末米索前列醇400μg置于宫颈外口及阴道后穹窿处。B组30例，术前8天给予尼尔雌醇4mg顿服。C组30例，术前不用任何药物，行IUD取出术所有操作均由同一医师进行，准确记录宫颈软化、不良反应程度、IUD取出术的结果及并发症。

1.3 观察指标

1.3.1 宫颈软化和扩张标准 宫颈软化：①宫颈扩张：用4号扩张器可以顺利出入宫颈内口；②宫颈部分软化：宫口略扩张，用探针可以顺利出入宫颈内口；③宫颈未软化：宫口未开，用探针不能通过宫颈内口。

1.3.2 IUD取出术中疼痛程度标准 采用视觉模拟评分法（VAS）作为疼痛评价的主要指标，以视觉模拟尺的0端代表无痛，10端代表最剧烈的疼痛，中间代表不同程度的疼痛。以患者根据自我感觉在横线上划上记号来表示疼痛的程度，0分为无痛，1～3分为轻微疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛[1]。

附表1 3组患者一般情况比较

附表2 3组IUD取出情况比较n（%）

附表3 3组术中疼痛情况比较（n）

1.3.3 IUD取出术结果标准 ①顺利：一次性顺利取出IUD，患者疼痛轻微。②困难：一次性未取出，须用扩宫器或改用宫腔镜取IUD，患者疼痛明显难忍受。③失败：未能取出IUD。

1.4 统计学方法计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 3组IUD取出情况比较 宫颈软化及一次性取出IUD成功率A组与B组比较差异有显著性（P＜0.05）；A组、B组与C组术后出血时间比较有显著性差异（P＜0.05）（见附表2）。A组B组都能取出IUD，难易程度各组存在差异；C组有2例取器失败。

2.2 3组IUD取出术中疼痛程度比较A组、B组IUD取出术中疼痛程度比较，无显著性差异（P＞0.05）；A组、B组与C组比较有显著性差异（P＜0.05）（见附表3）。

3 讨论

绝经后妇女卵巢功能衰退，体内雌激素水平低下，宫颈组织变硬，弹性差，甚至有的宫颈发生粘连，扩张宫颈组织时机械阻力增加；有时宫颈萎缩，宫口进入宫腔而导致取环失败，而子宫萎缩，宫口紧闭，不易扩张。取IUD时探针及取节育环钩无法进入宫腔而导致取环失败。而子宫萎缩使宫颈变狭，加重了IUD对子宫内膜和子宫肌层的损伤。

正常宫颈85%～90%是由纤维组织构成，胶原纤维为其主要成分。前列腺素可使胶原分解酶活性增强，引起胶原纤维降解，组织排列疏松。米索前列醇作为前列腺素E1的衍生物，刺激宫颈纤维组织释放多种弹性蛋白酶，从而降解胶原纤维，软化宫颈，使宫颈成熟、软化、具有弹性、顺应性增高、易于机械性扩张，并且能增加子宫平滑肌的张力，使子宫收缩，术时子宫轮廓清楚，出血量减少。近年来，米索前列醇已被广泛应用于妇产科临床促宫颈成熟，取得良好效果[2][3]。

IUD是我国妇女普遍采用的长效避孕措施，许多妇女绝经后才取IUD。怎样顺利取出IUD，减轻绝经后妇女的痛苦，是目前我们面临的问题。

为了避免取IUD时对患者造成的机械性损伤，国内文献曾报道不少软化宫颈的方法。

但目前，多采用口服或阴道放置米索前列醇片剂来软化宫颈。口服米索前列醇的不良反应重，尤其是胃肠道反应较重。阴道放置米索前列醇，药物可经阴道黏膜很快吸收并发挥作用，减轻了口服所引起的胃肠道反应，避免了肝脏的首过效应[3]。本文30例绝经后取IUD使用不同药物无一例失败。米索前列醇组一次性取器成功率明显高于尼尔雌醇组，两组比较差异有统计学意义。但由于目前观察病例有限，我们尚需严密观察药物的不良反应，同时探索更安全、简便、有效地IUD取出方法。