以神经系统损害为首发症状的干燥综合征5例分析

杨 琴 李 悦 陈 博 林 婧 卜碧涛

干燥综合征（Sjogren’s syndrome，SS）是一种主要以外分泌腺炎性细胞浸润及破坏为主的系统性自身免疫疾病，常见症状是口、眼干燥，可至多器官受损而出现多变的临床表现。部分干燥综合征患者可有神经系统受累，报道的患病率从20%－60%不等，其中以周围神经损害多见，中枢神经系统及肌肉疾病发病率低。本文报告我科近年来以神经肌肉系统病变为首发症状的干燥综合征病例5例，总结经验，提高早期临床识别率。

1 临床资料

1.1 例1 患者，女性，38岁，因“颈部以下进行性感觉异常、无力两月余”入院。患者两月前无明显诱因出现右上肢瘙痒，并逐渐出现四肢瘙痒、麻木、疼痛，症状进行性加重，并出现四肢无力，胸部束带感，并有小便潴留及便秘。入院查体：左侧肢体肌力V级－，肌张力正常，腱反射右上肢活跃，左上肢减弱，双下肢均减弱，病理征（－），余无明显异常。胸椎MRI示胸髓Th4-9段水平内可见纵形散在斑片状长T1长T2信号影，增强扫描示轻度斑片状强化影。脑脊液常规、生化、病原学、IgG指数正常，寡克隆带阴性。ANA核颗粒型1：1000，抗SSA、抗SSB、抗心磷脂抗体（＋）。唾液腺ECT示支持SS。先后予以甲强龙1 g qd×5 d和强的松40 mg qd，及改善循环、营养神经和止痛等治疗，患者病情好转后出院。1周后患者再次感全身麻木、疼痛，并出现右眼视力下降。经过血浆二重滤过3次，环磷酰胺200 mg／d静滴5 d，继之硫唑嘌呤逐渐加量至150 mg qd，强的松40 mg qd及对症治疗，患者全身麻木、疼痛、右眼视力好转。追查症状稳定。

1.2 例2 患者，女性，19岁，因“双眼视力下降2月，双下肢麻木、无力4 d”入院。患者2月前无明显诱因出现双眼视力下降，外院诊断为“球后视神经炎”，予以地塞米松5 mg×20 d治疗，后左眼恢复良好，右眼有光感。4 d来先后出现双足麻木，逐渐向上发展，并出现下肢乏力，腰部束带感。入院前1日出现颈背部疼痛，双上肢麻木，并继续向上延伸，并于入院当日出现排尿困难。门诊诊断“视神经脊髓炎”。既往4月前曾因猝倒并左上肢麻木，当地医院行CT检查后诊断“脑梗死”，经治疗好转。入院查颈5至胸2椎体压痛明显，四肢肌张力正常，双上肢肌力V级－，腱反射正常，双下肢肌力III级＋，腱反射活跃，双上肢远端及Th5以下感觉减退，病理征未引出。颈椎MRI示脑桥、颈段脊髓及上胸段脊髓长T1长T2异常信号，多考虑感染性病变。脑脊液常规、生化、病原学、IgG指数正常，寡克隆带阴性。ANA核颗粒型1∶1000，抗nRNP抗体可疑，抗SSA（＋），抗SSB可疑。唾液腺ECT及唇腺活检支持SS。

1.3 例3 患者，女性，43岁，因双眼视力下降4月，再发加重伴左下肢麻木8 d入院。患者4月前无明显诱因出现左眼视物模糊，逐渐加重，约4天后仅剩光感，且出现右眼视物模糊，伴有左侧头痛头昏，遂至我院门诊，予以甲基强地松龙1 g×10 d、硫唑嘌呤150 mg持续口服治疗，右眼视力基本恢复至原有水平。入院前8 d患者右眼视力再度下降，仅剩光感，且出现左下肢麻木，偶有不自主抖动。无畏寒发热、心慌胸闷、吞咽困难、肢体瘫痪、两便障碍等，门诊怀疑“多发性硬化”。入院查体左眼对光反射消失。左下肢痛觉减退，余神经系统检查无异常发现。眼底照相示：视乳头萎缩，血管纤细（图1）。视觉诱发电位示视神经传导障碍。体感诱发电位示左侧皮层电位未引出，提示中枢段传导障碍。头颅及颈椎MRI示双侧额顶叶白质见片状稍长T2高flair信号影，多考虑缺血灶，Th3节段脊髓见小片状长T2异常信号（图2）。脑脊液IgG指数0.53，寡克隆带阴性。ANA核颗粒型1∶1000，胞浆颗粒型1∶100，抗SSA（＋），抗SSB（－）。行唾液腺ECT（图3）和唇腺活检（图4）确诊。

图1 眼底照相示左眼视乳头色浅萎缩，血管纤细稀疏，右侧视盘边界不清，色桔红，黄斑中心区反光可

图2 MRI示额顶叶白质见片状稍长T2高flair信号影，Th3节段脊髓见小片状长T2信号影

图3 唾液腺ECT示双侧唾液腺摄取及排泌功能受损，对酸性刺激反应差

图4 唇腺活检示镜下见涎腺小叶间隔血管扩张、充血，间质、导管周围多个淋巴细胞浸润灶（＞50个细胞／灶）

1.4 例4 患者，女性，42岁，因“颜面、眼睑水肿2月，球结膜水肿1月”来我院求治。患者在2月前无明显诱因先后出现双侧颜面及眼睑水肿，后有球结膜水肿、视力模糊、头痛头昏。无畏寒发热、颜面疖肿及恶心呕吐等，当地医院诊断“双侧海绵窦综合征”。入院检时体温36.6℃，颜面及球结膜明显水肿，眼底正常，双眼活动无明显受限。脑膜刺激征阴性。无避孕药使用史。外院增强示两侧海绵窦增大，伴明显强化。我院血常规、血沉、肾功能、电解质及凝血全套正常。CSF常规、生化及CSF病原学检查无异常发现。头颅MRI平扫、增强及MRV均正常。按非感染性海绵窦炎予以抗凝、抗感染、改善循环、脱水及消肿治疗疗效不佳。后查ANA核颗粒型1∶1000，抗SSA（＋），抗SSB（－），抗磷脂抗体（－）。唾液腺ECT和唇腺活检支持SS。眼科shirmer试验（＋）。

1.5 例5 患者，男性，48岁，因“四肢无力1年”入院。患者在一年前无明显诱因出现四肢无力，以近端为主，呈持续性，逐渐加重。伴轻度肌肉萎缩，无肌痛、震颤、感觉障碍，无构音吞咽障碍、胸闷、心慌等。入院查体：面部肌肉正常，四肢近端肌力IV级－，远端IV级，上肢带肌轻中度萎缩。查CK5050 U／L，血常规、生化、肿瘤标志物均正常范围。肌电图示轻度可疑神经源性损害。MRI示四肢肌肉水肿改变，提示炎性改变。肌活检示肌纤维大小各异，失去正常外形呈圆形，多发散在坏死、变性及萎缩，再生不明显，可见分裂肌纤维。未见核异常及空泡。未见炎性细胞浸润。肌病像，符合肌营养不良改变。ANA胞浆抗体1∶1000，抗SSA（＋），抗SSB（＋）。抗SRP抗体（＋）。行shirmer试验（－）。唾液腺ECT和唇腺活检确诊（表1）。

表1 临床特征小结

2 讨 论

干燥综合征的诊断标准：Ⅰ为口腔症状；Ⅱ为眼部症状；Ⅲ为眼部体征（shirmer试验或角膜染色）；Ⅳ为唇腺活检；Ⅴ为唾液腺受损；Ⅵ为抗SSA或抗SSB。原发性干燥综合征符合4条或检查中任3条即可诊断。

本组患者大部分为女性，年龄19～48岁，符合SS中青年女性多发的特点。首发症状主要累及神经肌肉所致功能障碍，本组病例中3例有脊髓病变伴视神经损害（例1后发视力损害），其中1例有脑部损害。1例颅内静脉回流障碍，1例肌损害，在初期这些病例分别被诊断为视神经脊髓炎、多发性硬化、海绵窦综合征和其它类型肌病。例2还曾诊断为球后视神经炎，回顾其病史，该年轻患者在发病期4月的“脑梗塞”也不排除SS引起的血管病变可能。SS其固有的外分泌腺受损的症状如干眼、唾液腺分泌障碍均不典型或被忽略，在行病因排查中发现ANA、SSA或SSB异常，才考虑到本病并经有关检查确诊。

目前认为导致神经系统损害的主要机制有（1）小血管炎，以中小静脉为主，其次为小动脉，皮层下白质及脑室周围的血管最易受累，从而导致缺血性或出血性脑血管病；（2）慢性炎症细胞直接浸润组织并介导的神经肌肉变性。基于这些机制，干燥综合征所致神经肌肉系统损害不具特异性。

SS的脑部病灶以额、顶叶皮层下白质及脑室周围最常见，基底节－丘脑区亦较常受累。常多发，少单个病灶。病灶大小差异较大，小的仅为点状，大的可为片状。点状病变范围小，其与病理机制中皮层下白质及脑室周围血管最易受累相符；而片状病变范围较大，其分布与血管分布并不相符，可能为免疫物质介导的神经变性。最常见的MRI表现为为稍长T1、长T2信号，增强扫描多无明显强化。T2 WI较T1 WI信号改变明显。但这些MRI表现缺乏特异性，其病变分布及信号特征上均与其它结缔组织病所致的中枢神经系统损害、脑多发梗死以及脱髓鞘病变类似，而其肌肉MRI仅示炎性改变，无法提供更多的信息。

脑脊液改变对SS所致神经系统损害的诊断意义有限。约50%有局灶活动性中枢神经系统病变的患者脑脊液中lgG合成增加，50%的患者脑脊液中发现1条或多条寡克隆区带，30%的患者脑脊液中细胞数增多，以单核细胞为主，脑脊液中总蛋白正常或轻度增高，偶尔会明显增高。但本组4个患者脑脊液细胞数、IgG指数均正常，寡克隆带均为阴性。

抗SSA或抗SSB具有较高的特异性，其阳性为干燥综合征诊断标准之一，但其敏感性有限，干燥综合征中抗SSA阳性率为50%～70%，抗SSB阳性率为40%～50%。是否存在部分抗SSA／SSB阴性干燥综合征患者的病例尚需注意。

总之，SS神经系统病变具有多样性特点，其 MRI及CSF检查不具有特异性，但对确定其病灶位置、数目、大小、性质及疗效评价仍有一定意义。在神经科临床工作中，对于累及到脑、脊髓、周围神经、视神经、血管和肌肉的临床过程而病因未明者，应常规行自身抗体包括抗SSA／SSB筛查，以早期发现SS。