重度颈动脉狭窄患者支架成形术前后的脑血管反应性的检测

于艳辉

（赤峰学院 医学院，内蒙古 赤峰 024000）

重度颈动脉狭窄患者支架成形术前后的脑血管反应性的检测

于艳辉

（赤峰学院 医学院，内蒙古 赤峰 024000）

检测重度颈动脉狭窄患者支架成形术（CAS）前后的脑血管反应性（CVR），分析重度颈动脉狭窄患者颈动脉支架成形术术前与术后的脑血管反应性变化，以期为临床治疗与预后提供依据.方法：重度颈动脉狭窄患者（试验组）46例，健康对照者（对照组）10名，采用德国DWL MDX 0630型TCD检测仪，检测试验组患者术前、术后3天及术后3个月的CVR，对照组患者亦同期随访.结果：1.试验组与对照组比较：试验组的VMR、BHI、CRC值与对照组比较有明显差异(P<0.05)，对照组双侧VMR、BHI、CRC结果无统计学差异.2.VMR、BHI、CRC值术前与术后比较有明显差异(P<0.05)，术后3天及3个月无明显差异.3.呼气末CO2分压(PCO2)：对照组与试验组呼气末CO2浓度变化无统计学差异.结论：1.重度狭窄患者CVR明显减低，CAS术改善了CVR.2.CVR对于CAS术前评估及术后疗效的随访是较好的临床观测指标.

重度颈动脉狭窄；脑血管反应性；经颅多普勒超声

脑血管反应性 (Cerebral vascular reactivity CVR)是指在生理或病理因素刺激下，脑小动脉和毛细血管通过扩张或收缩，维持脑血流稳定或调控脑血流量以适应脑功能需要的能力.经颅多普勒超声（transcranialdoppler，TCD)以其简便、可重复性并能连续监测的优势，成为目前临床研究中应用最为广泛的检测脑血管反应性的手段.本研究应用TCD结合二氧化碳试验检测重度颈动脉狭窄患者支架成形术（CAS）前后的脑血管反应性（CVR），分析重度颈动脉狭窄患者颈动脉成形支架置入术术前与术后的脑血管反应性变化，以期为临床治疗与预后提供依据.

资料与方法

1 研究对象

1.1 一般资料

所以入选病例均为2009年1月至2011年10月赤峰学院附属医院神经内科住院的重度颈动脉狭窄患者46例，其中男性33例，女性13例，平均年龄65.56岁士7.43岁，合并高血压病、糖尿病、高脂血症者分别为36、22和23例；非颈动脉狭窄患者（对照组）10名，其中男性7例，女性3例，平均年龄58.03±7.16岁，合并高血压病、糖尿病、高脂血症者分别为7、2和5例.我们共研究了56例患者，重度颈动脉狭窄患者均经脑血管造影证实并接受颈动脉血管支架成形术(CAS).

1.2 入选条件

①颈动脉彩超显示至少一侧狭窄>70%，另一侧正常或<70%；②有临床表现者，MRS<4分；③试验组均行全脑血管DSA并接受CAS手术；④血压控制在正常范围(110～140/60～90mmHg)；⑤TCD检测双侧颞窗透声好；⑥神志清楚，高级智能正常,检查配合，无严重心、肺功能不全.

1.3 排除标准

①颈动脉完全闭塞的患者；②双侧大脑中动脉中度及中度以上狭窄的患者；③颅脑外伤、颅内压增高的患者；④严重心、肺功能不全的患者；⑤TCD检测双侧颞窗透声差的患者.

2 仪器与方法

2.1 仪器

采用德国DWL公司生产的MDX0630经颅多普勒超声检测仪,配有CO2测试软件，可以瞬时计算和记录呼气末CO2分压.由操作熟练、有临床经验的医师专门负责.

2.2 检测方法

试验前所有病例均行TCD检查颈部和颅内血管，应用标准的血管超声监测方法[1]，用4MHz和2MHz探头分别常规检测颈部和颅内脑血管，试验组均行全脑血管DSA并接受CAS手术.检测试验组患者术前、术后3天及术后3个月的CVR，对照组均同期做了随访.试验在安静舒适的环境下进行.患者闭目仰卧于检查床上，应用专用探头固定架固定双侧探头位于两侧颞窗位置，同时调整双侧探头位置，使双侧大脑中动脉信号显示良好.打开DWL监护软件2.7.2版本，进入监护窗口，采用2门深监测双侧大脑中动脉收缩期脑血流速度，并打开波形窗口和趋势窗口，激活CO2测试程序，整个试验过程患者均佩戴带有连接CO2传感器的面罩，然后按照以下流程进行试验：①屏气试验：要求患者平静呼吸，记录5min平稳的基础值后屏气至少20s，然后恢复平常呼吸5min；②过度换气试验：恢复患者平静呼吸，记录5min平稳的基础值后深快呼吸至少20s，然后恢复平静呼吸5min；③吸入自体CO2法：恢复患者平静呼吸，记录5min平稳的基础值后，于面罩的另一端连接2.0米的通气管道，人为制造一段生理无效腔，待患者有憋气感后（约3-5分钟），摘除通气管道，恢复平常呼吸5min.

2.3 检测指标及计算方法

2.3.1 血管运动反应性(VMR)：表示相对对照状态来说，血内碳酸过多和过少状态之间血流速度的差异.VMR=（Vhypo-Vhyper）/Vnorm×100%［V表示平均脑血流速度(CBFV)］.

2.3.2 脑血流运动储备(CRC)：代表了每kPa呼气末CO2分压的速度百分率变化.CRC=（Vhypo-Vnorm）/Vnorm/ΔPaCO2×100(单位:%/kPa)[1]［ΔPaCO2表示二氧化碳分压变化］.

2.3.3 屏气指数(BHI)：BHI=（Vhypo-Vnorm）/Vnorm呼吸抑制时间.

3 统计学方法

结果

1.试验组与对照组比较：试验组的VMR、BHI、CRC值与对照组比较有明显差异(P<0.05)，对照组双侧VMR、BHI、CRC结果无统计学差异.表1.

2.VMR、BHI、CRC值术前与术后比较有明显差异(P<0.05)，术后3天及3个月无明显差异.表2.

3.呼气末CO2分压(PCO2)：对照组与试验组呼气末CO2浓度变化无统计学差异.

表1 狭窄组与对照组的CRC、BHI、VMR结果

表2CAS手术前后的CRC、BHI、VMR结果

讨论

重度颈动脉狭窄会导致脑血流灌注不足，而大脑几乎没有任何能源储备，需要血液循环连续不断的供应氧和葡萄糖.当大脑灌注不足时，有三种代偿机制：1）侧支循环代偿，2）脑血流储备代偿，3）脑代谢储备代偿.在慢性低灌注早期阶段，侧支循环的建立起着重要的作用，侧支循环不足以代偿时，脑小动脉扩张，CVR发挥作用.随着脑灌注压的进一步降低，维持正常脑血流量的脑血管扩张的能力达到极限，脑血流储备耗竭，脑血流量开始下降.当脑血流自身储备功能也不足以代偿时，脑组织通过增加氧摄取分数来维持正常脑组织氧代谢及其功能.当脑组织供氧进一步降低时，则发生脑梗死[2].研究显示重度颈动脉狭窄患者的CVR明显降低，分析其原因主要取决于脑灌注压的变化.也就是说当颈动脉发生狭窄时，侧支循环不足以代偿时，脑小动脉扩张，以维持和调控脑脑血流量的稳定，随着狭窄程度的加重，脑灌注压进一步下降，脑小动脉扩张的能力达到极限，而脑小动脉位于脑血液循环的末端，其收缩和舒张功能受损会导致相应脑组织缺氧，这种损伤会导致脑梗死或TIA的发生，临床症状不明显的，也会逐渐出现认知功能障碍，发生腔隙性脑梗死等.越来越多的学者已经不再仅仅依靠狭窄程度、斑块的性质或者是否出现症状作为干预的指征，而是越来越重视脑血管反应性的评价[3].脑血管反应性的检测可以为临床医生在评估其卒中风险、是否及早采取干预措施等方面提供佐证.

本研究中我们通过改变血液二氧化碳分压的变化引起脑小动脉扩张或收缩来评价CVR.正常情况下，二氧化碳试验后脑血流速应明显升高.如果脑血流速度减弱或消失，表明脑血管的反应性下降，提示脑血流储备能力降低[4].研究中我们发现重度颈动脉狭窄组与对照组比较：重度狭窄组的VMR、BHI、CRC值与对照组比较有明显差异(P<0.05)，对照组双侧VMR、BHI、CRC结果无统计学差异.我们的结论显示重度颈动脉狭窄患者的CVR明显降低，提示该组患者脑血流储备能力下降.

研究中我们还发现CAS能显著提高重度颈动脉狭窄患者的 VMR、BHI、CRC值.朱文辉等[5]采用TCD联合屏气试验检测单侧颈动脉重度狭窄患者CAS前后脑血管储备能力的变化的研究中发现15例患者的屏气指数由术前的0.5增加至术后的0.9，证实全脑CVR在CAS后增高，这与本研究的结果一致，重度颈动脉狭窄组患者从CAS中获得了肯定的益处，CAS不仅稳固了斑块，而且改善了已经受损的CVR.Telman等[6]利用乙酰唑胺试验研究129例患者颈动脉内膜切除术前后的CBF和CVR.发现CEA手术后无症状组患者的CVR明显改善.这也进一步提示我们，无论是拟行CAS还是CEA，CVR可以作为一项术前评估指标，CVR可以把手术适应症提高到了病理生理学的角度，而不再单纯依赖血管狭窄程度.

本试验结果中我们应用VMR、BHI、CRC等指标来反映CVR，Goosken等[7]提出的CRC理论数值为CRC=12% /kPa，与该理论值比较，重度颈动脉狭窄组显著降低有统计学意义，这与Markus等[8]研究结果一致.目前国际公认BHI<0.69为血管反应性下降[9]，重度颈动脉狭组BHI显著低于0.69，说明重度颈动脉狭窄组，存在脑血管反应性下降，而对照组血管反应性良好.本试验中VMR、BHI、CRC等三个指标结果来反映颈动脉狭窄患者的CVR，其结果具有明显的一致性.

综上所述，我们应用二氧化碳试验研究了重度颈动脉狭窄患者的脑血管反应性，在病理生理学的高度上进一步认识重度颈动脉狭窄，脑血管反应性的研究意义还远远不止这些，还有待于我们进一步更加广泛的开展.

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1673-260X（2012）03-0154-03