8上7下两阶段快速行胰十二指肠标本切除临床观察

鲁朝敏 韩广森 赵玉洲 张建 王刚成 徐勇超 任莹坤

8上7下两阶段快速行胰十二指肠标本切除临床观察

鲁朝敏 韩广森 赵玉洲 张建 王刚成 徐勇超 任莹坤

目的探讨8上7下两阶段快速行胰十二指肠标本切除的手术治疗方法及临床效果。方法 回顾分析2009年6月至2011年6月，我科收治30例胰腺癌行胰十二指肠切除患者的临床资料。其中胰头癌18例，壶腹周围癌9例，其他类型3例。结果手术均顺利完成，切除标本时间25～40 min，平均时间(32±3)min;出血量60～380 ml，平均出血量(150±35)ml;术后发生并发症5例(16.7%，其中胆瘘3例、胰瘘1例均经保守治疗后痊愈，无上消化道出血病例，无围手术期死亡病例)。结论8上、7下15步两阶段行胰十二指肠标本切除手术方式变繁为简、安全、高效、易掌握，值得推广。

胰头癌;壶腹周围癌;胰十二指肠切除术

胰腺癌现公认为癌中之王，是21世纪医学的顽固堡垒［1-2］预后极差，对放、化疗均不敏感，目前惟一有可能治愈的方法仍是根治性切除。胰头十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)属高难度大手术。一般由经验丰富的高年资高级医师谨慎操作。2009年6月至2011年6月，我们采用8上、7下15步，两阶段行胰十二指肠标本切除30例，手术时间短，效果良好。现报导如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年6月至2011年6月，我科采用8上、7下，两阶段行胰十二指肠切除的30例患者，其中胰头癌18例，壶腹周围癌9例，其他类型3例，均病理证实。男18例，女12例，年龄41～76岁，平均年龄(60.3±5.6)岁。主要临床表现黄疸21例，腹饱胀不适19例，食欲下降16例，腹痛、腰背痛16例，十二指肠梗阻2例，上腹包块2例，均有不同程度消瘦。行B超、CT、MRI等检查，术前基本明确诊断24例。

1.2 手术方式 采用全麻气管内插管麻醉，均采用8上、7下15步，两阶段行胰十二指肠切除。即将去除标本过程分为上8步以探查为主阶段和下7步切除阶段。具体如下:上8步以探查为主阶段:①切开胃结肠韧带。②行kocher切口。③断胃右动脉。④肝门部骨骼化。⑤断胃十二指肠动脉。⑥自胰腺上缘向下游离胰门间隙。⑦切除胆囊。⑧断肝总管。下7步切除阶段:①游离胃小弯侧。②游离胃大弯侧。③切断胃远端。④断胰腺颈部。⑤游离胃结干。⑥游离鈎突部。⑦切断十二指肠，至此完成标本切除。其中4例侵犯门静脉，行局部血管修补缝合。重建方式:胃肠道重建全部按胰管空肠黏膜端侧吻合，胰肠、胆肠顺序吻合后与胃肠行Rouxen-y吻合，主胰管放置支撑引流管于肠腔内，胆肠吻合行端侧单层缝合并放置T管引流。

2 结果

手术均顺利完成，切除标本时间25～40 min，平均时间(32±3)min;出血量60～380 ml，平均出血量(150±35)ml;术后发生并发症5例16.7%，其中胆瘘3例、胰瘘1例均经保守治疗后痊愈，无上消化道出血病例，无围手术期死亡病例)。随访6～24个月，6例因肿瘤复发或远处转移死亡，24例至今存活。

3 讨论

胰头十二指肠切除术属高难度大手术，手术时间长，操作步骤多而且复杂，出血量大，风险高。除切除过程复杂外还需要重建胃肠、胆肠、胰肠3个吻合口，且多数患者年龄较大，营养状况欠佳，常合并梗阻性黄疸及其他疾病［3］。术后并发症较多。故PD治疗一般由经验丰富的高年资高级医师谨慎操作，甚至PD术是衡量普外科或者肝胆胰外科医师水平的一种标志，一般医生不敢独立进行操作完成PD手术［4］。我们经过长时间的临床实践，将繁琐、冗长的PD手术分成8上、7下15步，2个阶段后，整个手术过程就化繁为简，容易记忆且可轻松操作。

3.1 切除过程分成2个阶段的意义 首先是化繁为简，容易记忆:我们知道，当一件事情过于冗长时就很难记忆或者不愿记忆。就像幻灯片的制作一样，研究发现如果1张幻灯片超过8行或者8个问题，听众就会反感，不愿听更不愿记忆。我们把手术繁琐的手术过程分成8上、7下2个阶段，每个阶段单独记忆，变得相对容易。其次，上8步以探查为主，为可逆过程，一直到第8步切断胆总管，如果此时发现不能切除胰十二指肠仍可改为胆肠吻合行姑息减黄术。下7步是切除标本过程，上8步探查发现可以切除后已经完成切除的一半任务，可轻松完成。

3.2 8上、7下每一步的意义 上8步探查为主阶段:①切开胃结肠韧带，将胃向上拉开后显露胰腺的前面，可探查胰腺的改变及其与肿瘤的关系，肿瘤的部位、大小，是否浸犯肠系膜上静脉。②行kocher切口，探查胆总管下端、壶腹部及胰头处肿瘤，肿瘤是否浸犯下腔静脉、右肾、右肾静脉，是否有淋巴结转移。③自根部断胃右动脉，作为肝门部的门户血管，胃右动脉自根部切断后可轻松进行肝门部的探查和淋巴结清扫。④肝门部骨骼化，清除肝门部淋巴结及脂肪结缔组织。⑤断胃十二指肠动脉，显露胰腺上缘的门静脉及肠系膜上静脉探查肿瘤是否浸犯。⑥自胰腺上缘向下游离胰门间隙，胰腺颈部背面与门静脉之间一般无血管支沟通，易于分离，甚至手指可沿门静脉前方至胰腺下缘，探查胰腺颈部门脉是否受浸犯。至此，一般可以做出是否能做胰十二指肠切除的决定［5］。⑦切除胆囊。⑧断肝总管。完成第一阶段，但目前为止仍然有选择决断的机会，必要时只行胆肠吻合而不行胰十二指肠切除。下7步切除阶段:①游离胃小弯侧。②游离胃大弯侧。③切断胃远端。④断胰腺颈部。⑤游离胃结干。⑥游离鈎突部。⑦切断十二指肠，至此完成标本切除。按上述方法完成消化道重建。

临床实践证明，我们将胰十二指肠切除分成8上、7下两个阶段进行标本切除后，繁琐的胰十二指肠切除手术变得相对简单，易记，目的明确，容易掌握，从而增加了手术信心。同时，从手术结果来看，手术时间、出血量及并发症的发生与相关报道相比明显减少，可能与化繁为简后，信心增加，手术过程游刃有余有关。总之，我们认为8上、7下15步两阶段行胰十二指肠标本切除手术方式安全、高效、易掌握，值得推广。

［1］ Wray CJ，Ahmad SA，Matthews JB，et al.Surgery forpancreatic cancer:recent controversies and current practice．Gastroenterology，2005，128(6):1626-1641．

［2］ 高根五.胰腺癌的外科治疗现状．肝胆胰外科杂志，2007，19(6):343-345．

［3］ 卜献民，戴显伟，徐进.胰头十二指肠切除术的手术技巧．消化外科，2006，5(2):135-136．

［4］ Urbach DR，Bell CM，Austin PC.Diferences in operative mortality be-tween high and low volume hospitals in Ontario for 5 major surgical procedures:estimating the number of lives potentially saved through re-gionalization．CAMJ，2003，168(11):1409．

［5］ 黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科手术学．第2版．人民军医出版社，2010:909-923．

450008 郑州大学附属肿瘤医院(河南省肿瘤医院)普外科