聚焦超声技术在外阴上皮内非瘤样病变治疗中的应用

李 花，陈海涛(综述)，杨丽春(审校)

(昆明医学院第三附属医院，云南省肿瘤医院超声科，昆明650118)

外阴上皮内非瘤样病变旧称外阴白色病变或外阴营养不良，是指女性外阴皮肤和黏膜组织发生变性及色素改变的一组慢性疾病［1］。该组疾病常以40～50岁妇女多见。国外统计其发病率为1/1000～1/300［2］，占外阴疾病的50%，其中2%～3%的患者可发生癌变［3-4］。其病因尚不清，激素变化、局部神经血管功能失调、自身免疫缺陷、感染、酶代谢改变及细胞异常增殖、遗传等因素均可能与该病的发生有关，故是易复发的妇科顽症。传统治疗方法包括激素治疗、药物外敷、激光、微波等，虽然都有一定效果，但复发率很高。聚集超声治疗是近几年开展的一种新型物理治疗技术。

1 临床与病理生理

该病临床表现为顽固性外阴瘙痒、灼痛，病变区皮肤和黏膜色素减退，局部萎缩变薄或粗糙增厚，有时发生皲裂、溃疡等，部分严重患者还可伴有阴蒂、大小阴唇粘连、阴道口狭窄、弹性消失、性交疼痛或困难等病症。

近几年来的研究发现，病变部位微血管管腔狭窄或闭锁、长期收缩状态且数量减少，同时伴稀疏的浅表血管周围淋巴细胞浸润，使局部血管壁基底膜增厚，真皮中层及深层血管扩张，正常的毛细血管丛消失，病变区血管的密度较正常外阴组织低等一系列真皮层微血管病变引发的表皮退行性变，可能是构成该病的重要病理生理学机制［5］。目前临床常用病理分型分为外阴鳞状上皮细胞增生、外阴硬化性苔癣以及前两者同时存在的混合性外阴病变。

2 聚集超声技术的应用

聚焦超声技术是近年的发展起来的一种新的局部治疗手段，早在20世纪50年代，聚焦超声治疗的概念由美国科学家Fry兄弟首次提出。由于当时相关配套技术的相对落后，其发展的进程远不如超声诊断迅猛。20世纪末，由于各类传统手术和放、化疗均有各自的局限性，患者和医学界都在呼唤真正无不良反应并有效的治疗手段的出现。由于超声本身具有良好的组织穿透性、定位性和能量沉积性，能将能量透过表层组织，聚焦于特定深度的靶区组织且在无创诊断已成功应用，所以，目前对聚焦超声治疗技术的研究产生空前热潮。

焦鲁霞等［6］采用重庆海扶技术有限公司研制生产的CZF聚焦超声治疗仪治疗外阴上皮内非瘤样病变900例，治疗后6个月的有效率为94.9%;治疗后12个月的有效率为83.7%，有101例患者再次出现明显的外阴瘙痒症状(占11.2%)，再次给予聚焦超声治疗，其中90例达到临床有效。近年来对构成该病的重要病理生理学机制的研究让人们对其有了更深入的认识。Kowalewski等［7］用三维成像技术研究微血管变化，发现出现外阴上皮内非瘤样病变时，局部血管壁基底膜增厚，真皮中层及深层血管扩张，正常的毛细血管丛消失，病变区血管的密度较正常外阴组织低。聚焦超声对组织所产生的特有的生物化学效应靶向破坏病变组织，促进组织重建，改善局部微循环和神经末梢营养状况，促进局部组织修复、再生，从而使病变组织恢复正常形态与功能，达到治疗目的［8］。研究发现超声波可刺激细胞增殖、蛋白质合成和血管形成，并可根据病变的性质和部位调节聚焦深度、作用时间、频率及功率等;超声波与微血管内的微气泡相互作用后，可使细胞膜通透性增加，并导致直径＜7 mm的微血管破裂、内皮细胞间隙增宽;同时还发现微血管的破坏可引起血管新生和血管重铸［9］，经超声治疗后局部组织仅出现短暂性局部水肿，病变皮肤不同程度地恢复正常并有色素沉着，淋巴细胞浸润明显减少甚至消失，真皮内微血管数量增多且血管腔恢复正常，成纤维细胞及神经末梢增多，基底层常见黑素细胞，从亚细胞形态证实了治疗的有效性。此方法是一种由里向外的治疗模式，无其他物理治疗后的渗出和结痂脱落，无瘢痕形成，无外阴变形、阴道口狭窄，疗程短，可反复治疗，复发率低等，已成为治疗外阴白色病变的首选方法［10-11］。在不损伤超声所经组织和邻近器官的前提下达到治疗的目的。

2.1 聚焦超声治疗时机 治疗前常规行外阴活组织检查，明确诊断，排除外阴癌变，待活检伤口愈合后，下次月经干净3～10 d内行聚焦超声治疗。

2.2 治疗前准备 常规检查，心理护理。针对患者的心理特点，耐心细致地给患者讲解聚焦超声治疗的原理、手术方式和手术过程，治疗效果，及术后复发率等一般情况，以消除患者的思想顾虑，使其增强再次治疗的信心，积极地接受治疗和护理［12］。

2.3 术中操作 术前外阴备皮并排空膀胱。患者取截石位，0.5%聚维酮碘溶液消毒外阴，1%利多卡因局部浸润麻醉。采用重庆海扶技术有限公司CZF聚焦超声治疗仪。治疗参数:频率10.30～10.40 MHz，功率3.5～4.5 W，以连续直线方式扫描，要求匀速扫描3～10 mm/s，不能漏掉病变区或在局部停留2 s以上。治疗范围包括可见病损及其边缘5 mm。治疗时间为10～40 min。病变范小、程度轻则时间短，反之则时间长。但是一次照射不得超过40 min，否则将导致皮肤溃疡。终止治疗的标准:治疗区局部皮温升高(常用食、中二指背侧或手掌鱼际区皮肤触摸感觉)。病变区皮肤黏膜轻度充血、水肿，部分出现硬结，瘙痒停止或明显减轻，无疼痛时即可停止扫描。注意保持皮肤黏膜完整。

2.4 术后与出院注意事项 外阴上皮内非瘤样病变于聚焦超声治疗后即刻会出现外阴充血水肿，24 h后达高峰，3 d后水肿逐渐减轻，1周左右消退。注意:①保持皮肤完整性。②术后24 h内即刻及每次便后给予络合碘消毒外阴;局部涂抹烧伤湿润膏1周，每日3次;冰袋敷外阴治疗区，方法为:敷5 min，间歇5 min，循环24 h，以此来降低皮肤及皮下温度，同时可减少炎性介质释放，减轻组织水肿。冰敷时应防止皮肤冻伤，随时观察皮肤颜色，发现皮肤明显苍白时应立即停止冰敷。50%硫酸镁液湿热敷促进水肿消退，每日2次，至局部水肿消退为止。③注意观察生命体征变化，观察邻近器官有无损伤。

出院注意事项:患者禁盆浴及性生活1个月。注意休息，合理营养，保持外阴清洁干燥，禁用肥皂和其他刺激性药物擦洗，避免用手和器械抓患处。按期门诊随访，1、3、6个月各1次，以后每年1次。有外阴皮肤破溃、感染等不适随诊。

2.5 疗效及随访评价 疗效评价:疗效判定依据患者的瘙痒程度、皮肤体征和外阴皮肤组织结构变化作为疗效评定指标，进行临床疗效评分［13］(表1)。

随访评分标准:患者于治疗后1个月、3个月及半年各随访1次，之后每年1次来院复查，记录患者的症状及体征，作为疗效评定指标［14］。疗效判断评分标准:①治愈，评0～5分。患者的症状和体征完全消失，原白色病变区皮肤接近正常颜色，皮肤弹性恢复正常，病理检查为正常皮肤。②显效，评6～10分。外阴瘙痒症状部分减轻，皮肤黏膜变为淡红色或白色病变区域缩小，病理检查皮肤组织结构部分恢复正常。③无效，评11～15分。外阴瘙痒症状仍然存在，皮肤黏膜无变化，病理检查皮肤组织结构没有变化。

表1 皮肤和黏膜上皮内非瘤样病变的组织学分期和临床评分

我国重庆医科大学超声工程研究所研究统计聚焦超声治疗外阴白色病变与各种传统治疗方法的比较，如表2所示。

表2 聚焦超声与传统治疗方法比较

2.6 疗效相关因素 聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变的效果与患者病程的长短及年龄的大小密切相关，患者的病程越短、年龄越小，其超声治疗的效果越好;不同的麻醉方式对聚焦超声治疗的效果也无明显影响［15］;不同病理类型的疗效有一定差异。有研究表明，硬化苔藓型的效果优于鳞状上皮增生型，有效率分别为88%和77%［16］。在同等条件下，随着局部辐照时间的延长，组织的损伤逐渐加重，并可由可逆性组织损伤转变为不可逆性组织损伤，甚至组织凝固性坏死。

3 小结

聚焦超声技术是近年开展的一种新的局部治疗手段，具有无创、有效、安全、见效快、恢复快、复发率较传统治疗方法低、无放射性等优点［17］，是一种由内向外的全新治疗模式，手术方法简便易行，一次即能达到治疗的目的，患者易于接受。我国重庆医科大学超声工程研究所成功研制出CZF-l型妇科声治疗仪，经临床实践证实，该技术是迄今为止治疗外阴上皮内非瘤样病变有效的新方法［17］。虽然不良反应与年龄关系不大，但总的趋势是随着年龄的增加，不良反应降低，这可能是由于年龄不同，皮肤对超声的吸收不同，且不同年龄患者皮肤的再生能力及愈合能力也有差别。故强调个体化治疗，选择合理的超声治疗方案，取得最佳临床效果，减少不良反应和并发症是需要进一步探索与研究的问题。

［1］彭萍，沈铿，郎景和，等.妇科手术泌尿系统损伤42例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2002，37(10):595-597.

［2］Sorahan T，Lancashire R，Stewart A，et al.Pregnancy ultrasound and childhood cancer:a second report from the Oxford survey of childhood cancers［J］.Br J Obstet Gynaecol，1995，102(10):831-832.

［3］Clark TJ，Etherington IJ，Luesley DM.Response of vulvar lichen sclerosus and squamous cell hyperplasia to graduated topical steroids［J］.J Reprod Med，1999，44(11):958-962.

［4］陈晓君，朱丽敏.氟尿嘧啶与氟轻松治疗外阴白色病变的临床疗效比较［J］.中国当代医药，2009，16(14):173-174.

［5］刘伯宁.外阴白色病变的病理变化［J］.实用妇产科杂志，2003，19(1):3-5.

［6］焦鲁霞，胡丽娜，熊正爱，等.聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变900例临床疗效分析［J］.中华妇产科杂志，2007，42(1):6-8.

［7］Kowalewski C，Kozłowska A，Chan I，et al.Three-dimensional imaging reveals major changes in skin microvasculature in lipoid proteinosis and lichen sclerosus［J］.J Dermatol Sci，2005，38(3):215-224.

［8］白晋，李发琪，杜永洪，等.高强度聚焦超声形成生物学焦域的剂量学研究［J］.第三军医大学学报，2004，26(15):1378-1380.

［9］Shohet RV，Chen S，Zhou YT，et al.Echocardiographic destruction of albumin microbubbles directs gene delivery to the myocardium［J］.Circulation，2000，101(22):2554-2556.

［10］吴艺佳，刘玉娟，袁小莉，等.聚焦超声治疗外阴白色病变194例临床分析［J］.重庆医学，2008，37(7):754-755.

［11］李成志，杜永洪，曹友德，等.晚期外阴肿瘤的高强度聚焦超声治疗的实验研究［J］.中国超声医学杂志，2002，18(7):489-492.

［12］朱旭霞，李芸，翁卓娅.聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变围手术期护理［J］.护士进修杂志，2007，22(10):910-911.

［13］Li C，Bian D，Chen W，et al.Focused ultrasound therapy of vulvar dystrophies:a feasibility study［J］.Obstet Gynecol，2004，104(5 Pt 1):915-921.

［14］向金芙，卞宏度.外阴硬化性苔藓的治疗［J］.重庆医科大学学报，1992，17(4):317-321.

［15］李成志，卞度宏，汪炼，等.聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变的近远期疗效及其影响因素［J］.中华妇产科杂志，2007，42(1):9-13.

［16］邹建中，朱辉.高度聚集超声治疗外阴上皮内非瘤样病变［J］.超声治疗，2009，12(2):163-164.

［17］Renaud-VilmerC，Cavelier-Balloy B，Porcher R，et al.Vulvar lichen sclerosus:effect of long-term topical application of a potent steroid on the course of the disease［J］.Arch Dermatol，2004，140(6):709-712.

［18］李成志，王智彪，卞度宏，等.超声治疗外阴白色病变的临床和病理评价［J］.实用妇产科杂志，2003，19(1):17-18.