胆囊结石合并胆总管结石的临床治疗体会(附566例病例报告)

胡长生 李军

临床上有15%～18%的胆囊结石患者常常合并胆总管结石［1］，对于此类疾病的治疗方法，主要有三种方式;一是传统开腹胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术，二是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)+腹腔镜胆总管探查术(common bile duct exploration，CBDE);三是内镜下括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)联合LC。但如何正确选择术式，如何减少并发症和减少结石的残留和复发，仍是临床医师经常碰到的难题。现将我院外科手术治疗胆总管结石三种方法的疗效情况总结报告如下。

资料与方法

1.本文收集1999年5月～2011年10月我院采用传统开腹胆囊切除术+胆总管探查术+T管引流术、微创外科技术治疗胆囊结石合并胆总管结石患者566例，主要诊断依据病史、B超、CT或MRCP。全部病例均经手术和病理证实。其中男230例，女336例，年龄15～81岁;胆囊结石合并胆总管结石511例，胆囊结石合并肝内胆管结石25例;既往有胆囊切除史、再发胆道结石30例，其中有上腹部手术史57例。

2.手术方法:根据患者不同情况采用不同手术方法:胆囊结石合并胆总管结石的患者，对于既往有胆道手术史、胆道再发结石、上腹部手术史、胆总管直径≤1.0cm、结石≤1.5cm先采用 EST术取石。术后病情稳定1～3d后再行LC。对于既往有上腹部手术史、胆道手术史等，以及多发胆管结石、行传统开腹胆囊切除术+胆总管探查术+T管引流术。对于胆总管直径≥1.0cm、结石≤2.0cm，年龄≤50岁的胆囊结石合并胆总管结石患者，采用 LC+CBDE(含经胆囊管取石12例，胆总管一期缝合15例，简称非置T管组)。

3.统计学处理:采用 SPSS12..0统计学软件包对数据进行分析处理，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P为差异有统计学意义。

结 果

1.手术结果:患者中88例采用 LC+CBDE，其中经胆囊管取石12例，胆总管一期缝合15例，放置"T"管56例，中转开腹4例。EST组278例，失败及因并发症中转开腹18例，传统开腹组全部成功。

2.三组手术时间、术后恢复情况:传统组手术时间较微创组间差异无统计学意义(P＞0.05)。术后肠功能恢复时间、总费用多于微创组，但两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。传统组住院总天数、皮肤切口长度、切口疼痛程度、术中出血量、"T"管引流时间、明显大于微创组(非置T管+EST+LC)(P＜0.01)，LC+CBDE组住院总天数、并发症发生率明显少于 EST+LC组(P＜0.01)。EST+LC组、"T"管引流时间、皮肤切口长度明显少于LC+CBDE组，结果见表1，表一见下一页。

3.三组术后并发症与结石清除率比较 传统组术后发生并发症22例(11%)，其中胆管残石13例(结石清除率93.5%)，术后两个月经"T"管窦道纤维胆道镜取石治愈11例，2例至上级医院治疗。胆漏4例，每日胆汁引流量均小于100ml，经保守治疗治愈;胆道出血2例，经保守治疗治愈;急性胰腺炎2例，1例经保守治疗治愈;1例因多器官功能衰竭死亡。消化道出血1例，经保守治疗治愈 ;LC+CBDE组术后发生并发症4例(4.5%)，其中胆管残石3例(结石清除率96.6%)，术后两个月经“T”管窦道纤维胆道镜取石治愈，胆漏1例，经保守治疗治愈;LC+EST组发生并发症19例(7.9%)，其中胆管残石1例(结石清除率94.4%)，术后一个月再行 LC+EST治愈。发生急性胰腺炎10例，均保守治疗治愈;出血2例，经保守治疗治愈;十二指肠穿孔6例，急症手术治愈。无死亡病例。三组间结石清除率无显著差异。LC+CBDE组并症发生率低于LC+EST组。

表1 三组患者手术时间、住院时间、住院费用、术中出血量及术后恢复情况等

表2 566例腹腔镜胆囊切除、胆道探查术后并发症

胆总管结石残留 3 1 13急性胰腺炎 0 10 2消化道出血 0 2 1十二指肠穿孔 0 6 0胆道出血 0 0 2死亡 0 0 1总计419 22

讨 论

1.目前处理胆囊结石合并胆总管结石的手术方法主要有三种:1..腹腔镜胆囊切除术(LC)+十二指肠乳头切开取石(EST);2.腹腔镜胆道探查术(LC+LCBDE);3.传统开腹胆囊切除术+CBDE+T管引流术。通过本组资料证实了传统开腹式存在着住院时间长、损伤大、恢复慢、术中出血量多、“T”管引流时间较长等缺点。但对于既往有胆道手术史、再发胆管结石，尤其对于合并肝内多发结石、LC+LCBDE术失败、EST+LC术失败病例，是唯一的手术方式，也是上述两种术式的补充;本组资料显示LC+LCBDE术和EST+LC术与开腹手术相比，两者均具有创伤小、疼痛轻、出血少、胃肠功能恢复快、住院时间短、并发症少等优点［2-4］。

2.LC+LCBDE术较EST+LC术手术更为复杂，要求有熟练的腹腔镜技术，手术时间相对较长，且LC+LCBDE术后T管引流时间较长，对患者生活带来不便。而EST+LC术手术时间短，术后恢复快，无“T”管引流，但有并发出血、急性胰腺炎、十二指肠穿孔、乳头狭窄、感染的风险、也有发生取石失败、需再次手术的可能;所以在严格把握好适应症的条件下，EST+LC是治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选术式。

3.腹腔镜胆道探查术主要有经胆总管探查术(LCD)和经胆囊管胆总管探查术两种。对于胆囊管较粗且结石≤0.5cm的患者，可采用经胆囊管探查胆道。本组病例根据胆囊管的粗细以及胆道结石的大小采用经胆囊管胆总管探查术，手术顺利，术后无“T”管引流，患者恢复较快。而对于结石较大较多的就必须切开胆总管探查，“T”管引流。也可在确定结石取尽后一期缝合胆总管。通过与以往开腹手术患者的比较，我们认为腹腔镜胆道探查术，尤其是胆总管一期缝合者，具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，平均住院时间短，相对严重并发症的发生率未见明显增高，而切口并发症与术后肠粘连的发生率较开腹手术低。

4.胆总管一期缝合的条件 传统手术胆总管切开后需常规放置“T”管对胆道进行引流减压，并为术后处理可能遗漏的胆道问题提供途径。近年来有学者认为放置“T”管延长住院时间，增加患者痛苦，丢失胆汁，影响消化功能，有“T”管滑脱、胆漏等相关并发症，而腹腔镜胆总管一期缝合具有创伤小、恢复快、住院时间短，无“T”管相关并发症的优点，且术后胆漏、胆管狭窄等并发症的发生率未见明显增高［5］，但需严格掌握适应证，一般认为:(1)无明显黄疸等胆道梗阻表现;无肝内结石且胆总管直径≥0.8cm;(2)术中明确胆总管无结石残留，胆总管下端通畅，胆管炎症水肿不明显;(3)未并发胰腺炎或化脓性胆管炎者可行胆总管一期缝合［6-7］。本组病例中15例进行了胆总管一期缝合，其中1例胆漏，分析原因可能是早期缝合技术欠佳所致。其余患者恢复良好，效果满意。

综上所述，三种术式各有其适应证和优缺点，LC+CBDE术式及EST术式为微创手术，开腹胆囊切除术+胆总管探查是补救术式，微创不能完全代替传统开腹术式，应根据患者具体病情选择合适手术方式，达到个体化治疗。

1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2000，1274.

2 孙启栋，胡三元，罗明雷，等.腹腔镜与开腹手术治疗胆管结石的对比研究［J］.腹腔镜外科杂志，2001，6(1):23-24.

3 任建华，赵经川，王志勇，等.LC联合EST治疗肝外胆管结石与开腹手术疗效比较［J］.肝胆外科杂志，2003，11(5):371-373.

4 李全福，张会芳，孙茜.腹腔镜与开腹胆囊切除胃肠压力变化的临床研究［J］.腹腔镜外科杂志，2003，8(1):23-26.

5 张诗诚，杜渊，唐志，等.腹腔镜胆总管探查术43例报告［J］.中华外科杂志，1993，31(6):404.

6 刘崇忠，胡三元，王磊，等.腹腔镜胆总管探查术587例临床分析［J］.中华外科杂志，2007，45(3):189-191.

7 朱慧如，陈景繁，易新平，等.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术［J］.微创外科杂志，2006，11(2):132-133.